Vătămare făt din culpă. Malpraxis

Prezentul articol analizează o hotărâre judecătorească pronunțată de Curtea de Apel, având ca obiect infracțiunea de vătămare a fătului din culpă, prevăzută de art. 202 alin. (5) raportat la art. 202 alin. (1) din Codul penal. Chestiunea de drept dezbătută vizează responsabilitatea unui medic obstetrician-ginecolog pentru omisiuni în examinarea clinică a unei paciente gravide, care ar fi condus la decesul fătului în timpul nașterii.

Speța ridică probleme juridice complexe legate de culpa medicală, obligațiile profesionale ale medicului, standardele de practică medicală și raportul de cauzalitate dintre conduita medicului și rezultatul tragic. Decizia instanței reflectă o abordare riguroasă a probatoriului, punând în balanță declarațiile părților, expertizele medico-legale și literatura de specialitate.

Obiectul dosarului

Dosarul a avut ca obiect judecarea apelurilor formulate de Parchet și de părțile civile implicate împotriva sentinței penale, prin care inculpata medic primar ginecolog, a fost achitată pentru infracțiunea de vătămare a fătului. Parchetul a solicitat încetarea procesului penal din cauza prescripției răspunderii penale, în timp ce părțile civile au cerut anularea sentinței, rejudecarea cauzei și admiterea acțiunii civile pentru daune morale în valoare de 4.500.000 lei, invocând culpa medicului și prejudiciul suferit.

Starea de fapt relevantă

La data de 25 ianuarie 2016, pacienta gravidă în 37 de săptămâni, s-a prezentat la Spitalul, acuzând dureri specifice debutului travaliului. A fost internată de urgență la ora 20:06, fiind preluată de asistenta medicală, care a contactat-o telefonic pe inculpata medic de gardă. Pacienta a pus la dispoziție documentația medicală, inclusiv fișa gravidei, care conținea date privind pelvimetria externă, întocmită de medicul de familie.

Inculpata a efectuat o examinare clinică inițială, consemnând diagnosticul „bazin osos eutocic” și travaliu incipient, fără a efectua pelvimetria externă sau internă și fără a stabili dimensiunile fătului.

Pe parcursul travaliului, monitorizarea bătăilor cordului fetal (BCF) s-a realizat din oră în oră, contrar protocolului spitalicesc care prevedea verificarea la fiecare 15 minute pentru sarcinile cu risc. La ora 07:30, la dilatație completă, a început expulzia, care a durat aproximativ 10 minute. Fătul a fost expulzat fără semne vitale, prezentând un scor Apgar 0. Autopsia a relevat asfixie mecanică cu lichid amniotic, pe fondul unei disproporții cefalopelvine cauzate de un bazin anatomic strâmtat transversal al mamei. Părțile civile au susținut că omisiunile inculpatei au condus la decesul fătului, în timp ce aceasta a negat culpa, invocând lipsa dotărilor și corectitudinea conduitei sale medicale.

Temeiurile legale invocate

Infracțiunea imputată este reglementată de art. 202 alin. (1) și (5) din Codul penal, care sancționează vătămarea fătului în timpul nașterii, din culpă, care împiedică instalarea vieții extrauterine, cu închisoare de la 1,5 la 3,5 ani. Elementele constitutive ale infracțiunii includ: o acțiune sau inacțiune culpabilă a medicului, vătămarea fătului în timpul nașterii și împiedicarea vieții extrauterine ca urmare directă a conduitei respective.

Parchetul și părțile civile au invocat încălcarea obligațiilor legale și profesionale ale medicului, prevăzute de Legea nr. 95/2006 privind reforma în domeniul sănătății, în special art. 663 alin. (1), care obligă medicul să acorde asistență medicală adecvată pacientului acceptat, și art. 30 alin. (1) din Legea nr. 46/2003 privind drepturile pacientului, care condiționează intervențiile medicale de existența dotărilor necesare. De asemenea, au fost invocate protocoalele spitalicești, cum ar fi „Managementul nașterii fiziologice în prezentația craniană flectată, pe cale vaginală”, și ghidurile clinice pentru obstetrică-ginecologie, care recomandă examinarea completă a gravidei, inclusiv pelvimetria și monitorizarea frecventă a BCF.

Inculpata a susținut că a respectat standardele medicale aplicabile și că responsabilitatea examinării inițiale revenea moașei, conform protocolului „Asistența la naștere pe cale naturală”. De asemenea, a invocat prescripția răspunderii penale, conform art. 154 alin. (1) lit. d) din Codul penal, termenul de 5 ani fiind împlinit la 25 martie 2021, ca urmare a Deciziei Curții Constituționale nr. 297/2018.

Argumentele părților implicate

Parchetul a susținut că inculpata a efectuat un examen clinic incomplet, omițând pelvimetria externă și internă, stabilirea situației fătului și măsurarea dimensiunilor fetale. Aceste omisiuni au împiedicat diagnosticarea bazinului anatomic strâmtat transversal, incompatibil cu nașterea vaginală, ceea ce a condus la asfixia fătului. Parchetul a invocat concluziile raportului de expertiză medico-legală nr. 2053/2019 al IML, care a stabilit decesul intrapartum din cauza disproporției cefalopelvine. Totuși, a solicitat încetarea procesului penal din cauza prescripției, conform art. 16 alin. (1) lit. f) din Codul de procedură penală.

Părțile civile au argumentat că inculpata, în calitate de medic curant și de gardă, avea obligația de a efectua un examen obstetrical complet și de a consulta documentația medicală, care indica anomalii pelviene. Au criticat superficialitatea monitorizării travaliului și administrarea oxitocinei fără evaluarea riscurilor. Au susținut că probele medico-legale demonstrează culpa medicului și au cerut daune morale, invocând art. 397 și art. 25 alin. (5) din Codul de procedură penală. De asemenea, au contestat imparțialitatea instanței de fond, invocând posibile prejudecăți ale judecătorului.

Inculpata a negat acuzațiile, susținând că a efectuat examinările necesare în limita dotărilor disponibile, secția nefiind echipată cu pelvimetru. A argumentat că diagnosticul de bazin eutocic a fost corect, confirmat de mai mulți experți, și că responsabilitatea examinării inițiale revenea moașei. A invocat lipsa raportului de cauzalitate între conduita sa și decesul fătului, sugerând că hipoxia ar fi putut fi cauzată de administrarea oxitocinei sau de manevrele de reanimare ale neonatologului. A cerut menținerea achitării, invocând și prescripția răspunderii penale.

Istoricul speței la instanțele inferioare

La Judecătoria ###, prin sentința penală nr. ###/2023, inculpata a fost achitată în baza art. 16 alin. (1) lit. b) teza I din Codul de procedură penală, instanța reținând că fapta nu este prevăzută de legea penală, deoarece elementul material al infracțiunii (omisiunea examinării complete) nu a fost dovedit. Instanța a considerat că responsabilitatea examinării revenea moașei, conform protocolului spitalicesc, și că diagnosticul de bazin distocic nu era susținut de probe.

A respins acțiunea civilă ca nesoluționată și a menținut cheltuielile judiciare în sarcina statului. În camera preliminară, contestațiile inculpatei și ale părții responsabile civilmente (spitalul) au fost respinse, iar judecata a fost confirmată ca legală.

Motivarea instanței actuale

Curtea de Apel a analizat apelurile prin prisma art. 417 și urm. din Codul de procedură penală, verificând legalitatea și temeinicia sentinței. Instanța a reținut că:

1. Obligațiile medicului: Conform standardelor medicale, medicul obstetrician are obligația de a efectua un examen obstetrical complet, inclusiv pelvimetria internă, dar pelvimetria externă are relevanță redusă, fiind abandonată în practica modernă (art. 663 alin. (1) din Legea nr. 95/2006). Protocoalele invocate nu aveau forță juridică obligatorie, ci caracter de recomandare. Responsabilitatea examinării inițiale revenea moașei, conform protocolului „Asistența la naștere pe cale naturală”.
2. Diagnosticul bazinului: Datele pelvimetrice externe din fișa gravidei erau incorecte, iar consultul din 2019 a indicat doar „elemente de pelvis proporțional strâmtat”, fără a confirma un bazin distocic sever. Pelvimetria internă, efectuată clinic, nu a relevat anomalii, promontoriul nefiind palpat, ceea ce indică un diametru normal. Diagnosticul de bazin eutocic al inculpatei a fost susținut de mai mulți experți.
3. Cauza decesului: Expertizele medico-legale au stabilit că decesul fătului a fost cauzat de asfixia mecanică cu lichid amniotic, pe fondul hipoxiei în timpul expulziei. Totuși, nu s-a dovedit că hipoxia a survenit din cauza unei disproporții cefalopelvine, ci ar putea fi legată de administrarea oxitocinei, care a accelerat expulzia. Parametrii fetali au fost normali până la expulzie, iar durata acesteia (10 minute) se încadrează în limitele fiziologice.
4. Raportul de cauzalitate: Instanța a constatat că omisiunile inculpatei (neefectuarea pelvimetriei externe, monitorizarea deficitară a BCF) nu au avut un raport de cauzalitate cu decesul fătului, deoarece diagnosticul de bazin distocic nu era evident, iar intervenția cezariană nu era fezabilă în timpul expulziei. Administrarea oxitocinei, deși riscantă, nu a fost imputată ca eroare medicală în rechizitoriu.
5. Prescripția răspunderii penale: Termenul de prescripție de 5 ani, prevăzut de art. 154 alin. (1) lit. d) din Codul penal, s-a împlinit la 25 martie 2021, ca urmare a Deciziei Curții Constituționale nr. 297/2018, care a declarat neconstituțional art. 155 alin. (1) din Codul penal privind întreruperea prescripției. Suspendarea procesului în perioada stării de urgență (16 martie – 14 mai 2020) a prelungit termenul, dar acesta era oricum expirat la data judecății.

Soluția finală

Curtea de Apel a respins apelurile ca nefondate, menținând sentința de achitare a inculpatei în baza art. 16 alin. (1) lit. b) teza I din Codul de procedură penală, reținând că fapta nu întrunește elementele constitutive ale infracțiunii. A obligat părțile civile la plata a câte 200 lei cheltuieli judiciare, restul rămânând în sarcina statului. Decizia este definitivă, fiind pronunțată la 8 ianuarie 2025.

Întrebări frecvente

Ce înseamnă vătămare făt din culpă în contextul juridic românesc?

Vătămarea fătului din culpă, prevăzută de art. 202 alin. (5) raportat la art. 202 alin. (1) din Codul penal, reprezintă o infracțiune care implică acțiuni sau omisiuni culpabile ale unui medic în timpul nașterii, ce conduc la împiedicarea instalării vieții extrauterine a fătului. În speța analizată, acuzația de vătămare făt din culpă s-a bazat pe presupusa examinare incompletă a pacientei, care ar fi dus la decesul fătului din cauza asfixiei mecanice.

Care sunt obligațiile legale ale unui medic obstetrician în prevenirea cazurilor de vătămare făt din culpă?

Conform art. 663 alin. (1) din Legea nr. 95/2006, medicul obstetrician are obligația de a acorda asistență medicală adecvată pacientei acceptate, inclusiv examinarea completă a gravidei și monitorizarea travaliului. În contextul vătămării fătului din culpă, medicul trebuie să respecte standardele medicale, cum ar fi pelvimetria internă și monitorizarea frecventă a bătăilor cordului fetal (BCF), pentru a preveni complicații care pot duce la decesul fătului.

Cum se stabilește culpa medicală într-un caz de vătămare făt din culpă?

Culpa medicală în cazurile de vătămare făt din culpă se stabilește prin analiza probatoriului, inclusiv expertize medico-legale, declarații ale părților și documente medicale. Instanța verifică dacă medicul a încălcat obligațiile profesionale și dacă aceste omisiuni au un raport de cauzalitate cu decesul fătului. În speța prezentată, Curtea de Apel a concluzionat că omisiunile medicului nu au fost decisive pentru rezultatul tragic, exonerând-o de răspundere.

Ce rol joacă pelvimetria în cazurile de vătămare făt din culpă?

Pelvimetria, în special cea internă, este esențială pentru a evalua compatibilitatea bazinului mamei cu nașterea vaginală. În cazul analizat, acuzația de vătămare făt din culpă s-a bazat pe omisiunea medicului de a efectua pelvimetria, care ar fi putut detecta un bazin anatomic strâmtat transversal. Totuși, instanța a reținut că pelvimetria externă are relevanță redusă, iar datele pelvimetriei interne nu indicau o anomalie severă.

Poate fi oxitocina o cauză a vătămării fătului din culpă?

Administrarea oxitocinei, utilizată pentru a stimula contracțiile uterine, poate avea efecte secundare, inclusiv hipoxie fetală, dacă este utilizată incorect. În speța de față, instanța a considerat că administrarea oxitocinei a fost corectă, dar a sugerat că efectele secundare ale acesteia ar fi putut contribui la hipoxia fătului, fără a atribui o culpă directă medicului pentru vătămare făt din culpă.

Ce înseamnă prescripția răspunderii penale în cazurile de vătămare făt din culpă?

Prescripția răspunderii penale, reglementată de art. 154 alin. (1) lit. d) din Codul penal, implică stingerea răspunderii pentru infracțiuni precum vătămarea fătului din culpă după 5 ani de la comiterea faptei. În acest caz, termenul s-a împlinit la 25 martie 2021, conform Deciziei Curții Constituționale nr. 297/2018, care a eliminat întreruperea prescripției, ducând la încetarea procesului penal.

Cum influențează dotările spitalicești cazurile de vătămare făt din culpă?

Conform art. 30 alin. (1) din Legea nr. 46/2003, intervențiile medicale trebuie efectuate doar în prezența dotărilor necesare. În speța analizată, lipsa unui pelvimetru în secția de obstetrică a fost invocată ca limitare, dar instanța a reținut că pelvimetria externă nu era obligatorie, iar examinarea clinică internă a fost suficientă pentru a exclude o distocie severă, reducând relevanța dotărilor în acest caz de vătămare făt din culpă.

Ce probe sunt esențiale într-un proces pentru vătămare făt din culpă?

Probele esențiale includ expertizele medico-legale, foile de observație clinică, declarațiile martorilor (personal medical și părți civile) și documentația medicală prenatală. În acest caz, raportul IML #### nr. 2053/2019 a fost central, stabilind asfixia mecanică ca mecanism al decesului, dar instanța a considerat că nu s-a dovedit raportul de cauzalitate cu omisiunile medicului, exonerând-o de acuzația de vătămare făt din culpă.

Poate fi moașa responsabilă într-un caz de vătămare făt din culpă?

Conform protocolului „Asistența la naștere pe cale naturală”, moașa are responsabilități în examinarea inițială a gravidei și monitorizarea travaliului. În speța de față, instanța a reținut că examinarea inițială revenea moașei, reducând responsabilitatea medicului. Totuși, medicul curant păstrează obligația de a coordona actul medical, astfel încât culpa moașei nu exclude automat răspunderea medicului pentru vătămare făt din culpă.

Ce despăgubiri pot solicita părțile civile într-un caz de vătămare făt din culpă?

Părțile civile pot solicita daune morale și materiale, conform art. 397 și art. 25 alin. (5) din Codul de procedură penală. În acest caz, părțile civile au cerut 4.500.000 lei pentru prejudiciul moral cauzat de pierderea fătului. Totuși, acțiunea civilă a fost lăsată nesoluționată, deoarece inculpata a fost achitată, iar instanța nu a constatat culpa medicală necesară pentru acordarea despăgubirilor în contextul vătămării fătului din culpă.

Speță conținut integral

Hotarâre nr. 7/2025 din 08.01.2025, cod RJ 728e57623 (https://rejust.ro/juris/728e57623)

Cod ECLI    ECLI:RO:CACLJ:2025:018.######

CURTEA DE APEL ####

SECŢIA PENALĂ ŞI DE MINORI

Dosar nr. ####/190/2020

Prezentul document este supus reglementărilor aflate sub incidenţa Regulamentului U.E. 2016/679

DECIZIA PENALĂ NR. #/A/2025

Şedinţa publică din data de 08 ianuarie 2025

Instanţa este constituită din:

PREŞEDINTE:  #### – ##### ########

JUDECĂTOR : ##### – ###### #####

GREFIER: ##### – ###### ######

MINISTERUL ###### – Parchetul de pe lângă Curtea de Apel #### reprezentat prin procuror : #### #####

Pe rol fiind soluţionarea apelurile declarate de Parchetul de pe lângă Judecătoria ### şi de părţile civile #### ##### şi #### #######, împotriva sentinţei penale nr. ###/2023, pronunţată de Judecătoria ###, în dosarul nr. ####/190/2020, în care s-a dispus trimiterea inculpatei ###### ######## în judecată pentru săvârşirea infracţiunii de vătămare a fătului, prev. de art.202 alin.(5) Cod penal raportat la art.202 alin.(1).

S-a făcut referatul cauzei constatându-se că mersul susţinerilor şi dezbaterile părţilor sunt consemnate în cadrul încheierii de şedinţă din data de 31 octombrie 2024, încheiere care face parte integrantă din prezenta.

CURTEA

Deliberând asupra apelurilor de faţă, constată următoarele:

Prin sentinţa penală nr.### pronunţată la data de 09.06.2023 de Judecătoria ### în baza art.396 alin.(5) din Codul de procedură penală, raportat la art.16 alin.(1) lit.b) teza I-a din același cod, a fost achitată inculpata ###### ########, fiica lui ########## şi ###, născută la data de ##########, în orașul Târgu-#####, ####### #####, domiciliată în ########## ########, ############ #######, ####### ###############, cu adresă aleasă pentru comunicare acte la Societatea Civilă de Avocați ###### #####,  cu sediul în ########## ###########, str. ######## ##### #####, nr.41, ####### ####, CNP #############, de cetăţenie română, căsătorită, fără obligații militare, studii superioare, fără antecedente penale, de profesie medic primar ginecolog, loc de muncă Spitalul ######## de Urgențe ########, pentru săvârşirea infracțiunii de ”Vătămarea fătului”, prev. de art.202 alin.(5) din Codul penal, raportat la art.202 alin.(1) din același cod, persoane vătămate/părți civile fiind #### ##### și #### #######, cu domiciliul în ########## ########, str.##### ############, nr.18, scara C, etaj 4, #####, județul ########-Năsăud.

În baza art.397 alin.(1) din Codul de procedură penală, raportat la art.25 alin.(5) din același cod, instanța a lăsat nesoluționată acțiunea civilă formulată de persoanele vătămate/părți civile #### ##### și #### ####### în contradictoriu cu inculpata ###### ######## și cu părțile responsabile civilmente Spitalul ######## de Urgență ########, cu sediul în ########## ########, b-dul ####### ####### #####, nr.43, ####### ###############, și cu adresă aleasă pentru comunicare acte la Cabinet Avocat ####### #######-####, cu sediul în ########## ###########, #### ############# ####, ####, județul ####, Societatea ##################### ##### S.A., în faliment – reprezentată prin lichidator judiciar KPMG Restructuring SPRL, cu sediul în București, setor1, șoseaua Bucureşti-Ploiești, nr.69-71, parter, ap.25 și cu ####### ####### ##################### S.A., cu sediul în  Bucureşti, #### ####### ####, J8 Office ####, Clădirea A, etaj 2, sector 1.

În baza art.4 alin.(1) și (2) din Legea nr.554/2004, a fost respinsă excepția de nelegalitate a Ordinului Ministrului Sănătății nr.1196/2013, ca neîntemeiată.

În baza art.275 alin.(3) din Codul de procedură penală, cheltuielile judiciare avansate de stat au rămas în sarcina acestuia.

Pentru a pronunţa această hotărâre instanţa de fond a reţinut că  prin rechizitoriul Parchetului de pe lângă Judecătoria ######## întocmit în dosarul nr.####/P/2016 a fost trimisă în judecată inculpata ###### ######## pentru a răspunde penal sub aspectul săvârșirii infracțiunii de ”vătămarea fătului”, faptă prev. și ped. de art. 202 alin.(5) Cod penal raportat la art.202 alin.(1) din același cod, în sarcina căreia s-a reținut că în perioada 25.01.2016 (ora 20:06) – 26.01.2016 (ora 07:40), în calitate de medic primar ginecolog în cadrul Spitalului ######## de Urgență ######## – Secția Obstetrică-Ginecologie, din culpă cu prevedere, a efectuat în mod incomplet și superficial examenul clinic al persoanei vătămate #### #####, internată de urgență cu diagnosticul ”IG.LP.####### 37 CUD”, prin aceea că a omis să procedeze la stabilirea situației fătului în uter, precum și la luarea măsurătorilor pelviene și ale fătului, ceea ce a determinat omisiunea din partea medicului a constatării diagnosticului de ”pelvis anatomic strâmtat transversal”, afecțiune incompatibilă cu nașterea pe cale vaginală și care a condus la încetinirea progresiei fetale și a asfixiei mecanice a fătului cu lichid amniotic pe durata expulziei, fiind astfel împiedicată instalarea vieții extrauterine a fătului.

În fapt, prin actul de sesizare s-au arătat următoarele:

La data de 12.04.2016 organele de poliție din cadrul I.P.J ########-Năsăud au fost sesizate prin plângere penală de către persoanele vătămate #### ####### (35 ani) și #### ##### (36 ani) cu privire la împrejurarea că, în perioada 25.01.2016, ora 20:06 – 26.01.2016, ora 07:40, în calitate de medic primar ginecolog în cadrul Spitalului ######## de Urgență ######## – Secția Obstetrică-Ginecologie, inculpata a acordat în mod defectuos îngrijiri medicale persoanei vătămate #### #####, internată de urgență cu diagnosticul IG.LP.####### 37 CUD, ceea ce a condus la asfixia mecanică a fătului cu lichid amniotic pe durata expulziei, fiind astfel împiedicată instalarea vieții extrauterine a fătului.

În expunerea detaliată a faptei ce a făcut obiectul cercetărilor, conform probelor administrate, parchetul a arătat că în cursul anului 2015 persoana vătămată #### ##### a rămas însărcinată, motiv pentru care la data de 23.06.2015 a mers pentru primul consult de specialitate la cabinetul de obstetrică-ginecologie al doamnei doctor ##### ######, care i-a stabilit diagnosticul 1G. ####### 7 săptămâni în evoluţie, ulterior fiind monitorizată constant și prezentându-se cu regularitate pentru consult de specialitate la datele de 16.07.2015, 25.08.2015, 05.10.2015, 10.11.2015, 10.12.2015 și 18.01.2016, cu fiecare ocazie efectuând ecografii, fiindu-i eliberate scrisori medicale cu consemnările ecografice (ce cuprind date specifice ecografiilor obstetricale, date biometrice ale fătului şi date despre anexele fetale) şi cu recomandările caracteristice fiecărei perioade de sarcină.

Pe lângă aceste consulturi medicale de specialitate, persoana vătămată s-a prezentat şi la medicul de familie ###### ### unde a fost luată în evidență ca gravidă și i s-a efectuat o examinare obstetricală ce a inclus, printre altele, decelarea diametrelor bazinului (pelvimetria),  întocmindu-se un document medical intitulat ”#### Gravidei” în care, la rubrica pelvimetrie externă s-au consemnat următoarele diametre ale bazinului osos BS: 23, BC: 20, BT: 27 și AP: 20.

Aceste diametre ale bazinului reliefau faptul că persoana vătămată suferea de o afecțiune medicală constând într-o anomalie a bazinului osos cunoscută în limbajul de specialitate drept bazin anatomic strâmtat transversal.

La data de 25.01.2016, în jurul orei 18:00, persoana vătămată a început să resimtă durerile specifice debutului naşterii, astfel că, împreună cu soţul ei, s-a prezentat la ora 20:06 la Spitalul ######## de Urgenţă ######## – ##### Obstetrică-Ginecologie.

######## a fost preluată de către martora ##### ###### ##########, asistentă medicală din cadrul biroului de internări pentru Secţia de Obstetrică-Ginecologie. Asistenta medicală a anunţat-o telefonic pe inculpata ###### ########, medicul de gardă pe secție, care i-a precizat cu ocazia convorbirii să procedeze la internarea persoanei vătămate, fără a se prezenta personal la biroul de internări.

Cu ocazia prezentării pentru internare, persoana vătămată a pus la dispoziţia martorei ##### ###### ########## întreaga documentaţie medicală privind istoricul sarcinii, precum scrisorile medicale întocmite de doamna doctor ##### ######, rezultatele analizelor medicale şi fişa gravidei întocmită de doamna doctor ###### ###, fişă în care era consemnată şi pelvimetria externă a persoanei vătămate.

În continuare, martora a întocmit formularele specifice internării şi a condus-o pe persoana vătămată pe Secţia de Obstetrică-Ginecologie, unde a fost preluată de către martora ##### ######, asistentă medicală în cadrul secţiei, iar în intervalul orar 20:15 – 21:15 s-a aflat în grija acestei martore la sala de travaliu, apoi a fost condusă în sala de naştere, acolo întâlnind-o pentru prima dată cu inculpată, care i-a efectuat o examinare clinică sumară, consemnând în foaia de observaţie clinică generală următoarele: „Diagnosticul la internare: ##. PI. ####### 37 săptămâni. CUD. Travaliu incipient. Examenul obiectiv: Starea generală: -; #####: – ; Greutate: 72 kg; Starea de nutriţie: normală; Starea de conştientă: prezentă. Tegumente şi mucoase: normal colorate. Ţesut celular subcutanat: normal reprezentant. Sistem ganglionar superficial: nu se palpează. Sistem muscular: normal reprezentant. Sistem osteo-articular: integru, mobil. Aparat cardio-vascular, frecvenţă cardiacă: TA # ###### mmHg. Şoc apexian: intercostal stâng, #### matităţii, cardiace: în limite normale. Zgomote cardiace: ritmice, regulate, bine bătute. Aparat respirator: Torace: normal conformat, simetrice, participă spontan la mişcările respiratorii. Sonoritate pulmonară: prezentă. ###### vezicular: prezent bilateral. Aparat digestiv: faringe liber. Abdomen suplu, elastic, participă la mişcările respiratorii. #######: prezent. #####: în limite normale. Căi biliare:în limite normale. Splină: în limite normale. Aparat uro-genital: loje renale libere. Micţiuni spontane. Sistem nervos, endocrin, organe de simţ: orientată temporo-spaţial şi la persoană. Examenul clinic obstetrical: sâni simetrici cu modificări de sarcină. Abdomen destin de uter gravid corespunzător unei sarcini de 37 de săptămâni cu CA-89 cm, IFU – 30 cm, aşezare longitudinală, prezentaţie craniană, bazin osos eutocic. DGS: IG, IP, sarcină 37 săptămâni, făt viu în prezentaţie craniană, MI – bazin osos uterin.”

Parchetul consideră că inculpata a efectuat un examen clinic incomplet, deficitar, contrar prevederilor protocoalelor spitaliceşti, deoarece a omis să procedeze la stabilirea pelvimetriei externe şi interne, a situaţiei fătului în uter, precum şi a dimensiunilor fetale.

Procedând în această manieră defectuoasă, inculpata a omis să constate că persoana vătămată prezenta diagnosticul de bazin anatomic strâmtat transversal, care, potrivit reglementărilor şi a practicii medicale, este incompatibil cu naşterea pe cale naturală şi impune finalizarea naşterii prin operaţie cezariană.

În continuare, persoana vătămată rămas în grija cadrelor medicale pe durata travaliului timp de mai multe ore, fiindu-i monitorizate anumite funcţii vitale și supusă unor consultaţii periodice, efectuate din oră în oră, în intervalul orar 20:15 până la ora 07:00 (momentul dilataţiei complete).

Cu toate acestea, parchetul afirmă că, deși a efectuat mai multe consultații, inculpata nu a măsurat diametrele bazinului persoanei vătămate, omisiunea referitoare la constatarea diagnosticului de bazin distocic persistând până la finalizarea naşterii.

De asemenea, contrar protocolului spitalicesc denumit ”Managementul naşterii fiziologice în prezentaţia craniană flectată, pe cale vaginală ”, monitorizarea BCF-urilor a avut loc din oră în oră şi nu din 15 în 15 de minute (fiind vorba despre o sarcină cu risc, nedetectată de inculpată).

La ora 07:30, dilataţia fiind completă, a început procesul de expulzie, constând în momentul în care fătul este împins afară din corpul mamei, în prezenţa inculpatei şi a asistentelor medicale.

Pe fondul distociei de bazin, între mobilul fetal (făt) şi canalul de naştere a existat o disproporţie ceea ce a determinat încetinirea progresiei fetale pe durata expulziei.

În acest context, expulzia s-a prelungit pe o durată de 10 minute, cu mult peste cât permitea rezerva autonomă de oxigen a fătului (care este de aprox. 2 minute). Drept urmare, reflexul de respirație al fătului s-a declanșat intrauterin, intervenind asfixia mecanică cu lichid amniotic, ceea ce a împiedicat instalarea vieții extrauterine.

##### a fost expulzat, fără a prezenta semne vitale și cu scor Apgar 0. Totodată, acesta prezenta leziuni traumatice, constând în deformări ale polului cefalic de tip bosă sero-sangvină, infiltrat hematic parieto-occipital şi hematom subcapsular hepatic fisurat cu mică hemoragie subhepatică şi intraabdominală ca urmare a compresiunii determinate de disproporţia feto-maternă.

Asupra fătului s-au efectuat manevrele de reanimare, conform protocoalelor, însă fără succes. Aceste activităţi au fost realizate de către echipa de neonatologie, solicitată pentru a acorda ajutor, coordonată de martora ###### #####, medic pediatru specialist în cadrul Spitalului ######## de Urgenţă ########.

Parchetul a precizat că în intervalul orar 20:15-07:40 persoana vătămată #### ##### s-a aflat în grija inculpatei, care avea responsabilitatea de a efectua un examen clinic complet și sistematic, de a stabili un diagnostic corect şi de a întreprinde conduita medicală potrivită.

Or, inculpata nu a consemnat pelvimetria externă și internă, nu a consultat istoricul medical al pacientei (din care rezulta că aceasta suferea de bazin anatomic strâmtat transversal), nu a monitorizat în mod satisfăcător sarcina, nu a întreprins investigații suplimentare (după ce a constatat că travaliul se prelungește peste durata normală), nu a stabilit un diagnostic corect, nu a recunoscut gravitatea situației și nu a aplicat soluția medicală corectă, cu consecințe tragice.

Rezultatul putea fi cu ușurință prevenit, dacă inculpata ar fi respectat prevederile protocoalelor spitalicești și ale ghidurilor medicale de specialitate, precum și rigorile profesiei de medic, cu atât mai mult că cât, potrivit chiar propriilor afirmații, are o experiență profesională vastă, de 26 de ani.

Protocolul spitalicesc înregistrat la Spitalul ######## de Urgenţă ######## sub nr.60/10.10.2014 stabileşte responsabilităţile personalului medical cu ocazia internării pacienţilor.

Potrivit acestuia medicul curant din ambulatoriul de specialitate are, printre altele, următoarea îndatorire faţă de pacientul consultat: comunică pacientului toate informaţiile necesare despre diagnosticul, investigaţiile necesare pentru precizarea diagnosticului şi manevrele terapeutice.

De la biroul de internare pacientul este însoţit de infirmieră la garderobă, se efectuează igienizarea, după care este condus în secţia în care s-a decis internarea. În secţie, bolnavul este preluat de asistenta de serviciu şi va fi condus în salonul de pe secţia în care a fost internat, după care asistenta va anunţa medicul de gardă.

Medicul de gardă ,,va examina bolnavul, va completa examenul obiectiv în foaia de observaţie clinică generală şi va face planul investigaţiilor paraclinice şi de laborator care urmează să fie efectuate în perioada spitalizării şi tratamentul care îi va fi administrat.”

Protocolul spitalicesc denumit ”Managementul naşterii fiziologice în prezentaţia craniană flectată, pe cale vaginală”, întocmit la data de 08.04.2013 şi aprobat de conducerea Spitalului ######## de Urgenţă ######## la data de 29.04.2013, stabileşte atribuţiile şi sarcinile personalului medical în ceea ce priveşte acordarea de servicii medicale pacientelor internate în vederea naşterii.

Potrivit acestuia, ”pacienta este internată cât mai precoce posibil în travaliu şi este rapid examinată în vederea stabilirii diagnosticului de sarcină, travaliu (stadiu) şi a identificării semnelor de risc/urgenţă obstetricală. În afara urgenţei, pacienta beneficiază de o evaluare completă, sistematică, logică şi eficientă.”

În continuare se detaliază, printre altele, paşii care trebuie parcurşi cu ocazia examinării clinice a pacientelor. Astfel, medicul trebuie să procedeze la:

-luarea parametrilor vitali;

-palparea abdominală;

-identificarea anomaliilor;

-efectuarea manevrelor ####### – numărul, prezentaţia, poziţia şi mărimea fătului;

-măsurarea contracţilor uterine – frecvenţa, durata, intensitate, disconfort;

-verificarea tonusului uterin;

-măsurarea BCF (bătăile cordului fetal) în timpul şi după o contracţie (stetoscop ######, Doppler, cardiotocograf-20 de minute, ecografie – în cazuri dificile)

-luarea pelvimetriei externe;

Parchetul a arătat că pelvimetria externă reprezintă o metodă de evaluare a bazinului obstetrical care intră în sfera specialităţii de obstetrică-ginecologie şi se realizează prin măsurarea diametrelor bazinului, respectiv diametrul bitrohanterian (DBT), diametrul bicret (DBC), diametrul bispinos (DBS) şi diametrul anteroposterior (DAP).

Stabilirea pelvimetriei externe reprezintă o etapă esenţială a examinării clinice a pacientei gravide întrucât serveşte la identificarea eventualelor afecţiuni de bazin ori disproporţii feto-materne, situaţii în care singura opțiunea pentru finalizarea în condiții de siguranță a sarcinii este prin intermediul operației cezariene.

Totodată, potrivit protocolului, medicul trebuie să procedeze şi la efectuarea unui examen genital asupra pacientei constând într-un examen cu valve/speculum şi un examen de tact vaginal. Acest din urmă examen presupune, printre altele, luarea pelvimetriei interne.

Suplimentar, protocolul stabileşte în ce manieră trebuie să se desfăşoare monitorizarea fetală din perioada I a naşterii (urmărirea/dirijarea travaliului). Monitorizarea fetală are ca obiectiv general păstrarea bunăstării fetale intrapartum prin urmărirea, detectarea precoce şi tratarea suferinţei fetale.

În acest sens sunt utilizaţi parametrii clinici, electronici şi biochimici:

-urmărirea BCF-urilor – cel puţin la 30 minute în sarcina normală; la cel puţin 15 minute în sarcina cu risc-interpretarea este prezentată în modulul corespunzător suferinţei fetale;

-auscultaţie: timp de 30-60 secunde în focarul de maximă intensitate, în timpul unei contracţii şi 30 de secunde după contracţie cu identificarea pulsului matern;

-monitorizare electronică: externă-intermitentă sau mai frecvent, continuă (cardiotoco- grafie)/internă;

În ceea ce priveşte a II-a perioadă a naşterii (asistenţa la naştere) se specifică faptul că monitorizarea BCF-urilor se realizează la fiecare 15 minute în cazul sarcinilor normale şi la 5 minute în cazul sarcinilor cu risc sau anomaliilor, în timpul şi după o contracţie uterină.

Conform fişei postului întocmite la data de 20.01.2015 a inculpatei ###### ########, aceasta este angajată în calitate de medic primar în cadrul Spitalului ######## de Urgenţă ######## – Secţia Obstetrică-Ginecologie.

Potrivit acesteia, inculpata are, printre altele, următoarele atribuţii profesionale:

-acordă servicii medicale pacienţilor internaţi, aflaşi în responsabilitate directă şi celor trimişi din ambulatoriu de către alte servicii medicale;

-controlează şi răspunde de întreaga activitate de îngrijire a bolnavilor în responsabilitate directă, desfăşurată de către personalul mediu şi auxiliar;

-răspunde de executarea atribuţiilor şi sarcinilor prevăzute în fişa postului la termenele prevăzute;

-are obligaţia de a respecta procedurile, protocoalele, notele interne, deciziile şi legislaţia în vigoare;

-răspunde de evaluarea măsurilor terapeutice pentru bolnavii aflaţi în responsabilitatea sa;

-participă la activitatea de gardă, organizată în secţie sau pe spital, asumându-şi toate responsabilităţile medicale şi organizatorice care îi revin în conformitate cu regulamentul de gardă al spitalului;

-asigură respectarea prevederilor legale cu privire la internarea, mişcarea bolnavilor şi externarea acestora, informând medicul şef despre neajunsurile şi deficienţele constatate.

Ghidul Clinic pentru Obstetrică și Ginecologie nr.15 – Operația ######### urmărește standardizarea indicațiilor și metodelor de efectuare a operațiilor cezariene, de a cuantifica riscul și de a stabili o conduită medicală adecvată.

În materia distociei osoase standardul medical prevede că medicul trebuie să indice terminarea sarcinii prin operație cezariană în cazul disproporției cefalopelviene apreciate clinic și paraclinic. În argumentare, ghidul prevede că, în cazul incompatibilității dintre diametrul biparietal fetal și diametrul util al bazinului osos dovedite clinic și paraclinic, nașterea nu poate decurge pe cale vaginală fără suferință fetală și maternală.

S-a mai arătat că bazinul osos al femeii gravide este distocic atunci când unul sau toate diametrele sale diferă cu 2 cm sau mai mult față de valorile normale (potrivit dicționarului, distocie = naștere dificilă). Spre deosebire de bazinul distocic, bazinul eutocic este cel încadrat în valorile normale, care nu prezintă elemente de patologie. În funcție de variața diametrelor, bazinul distocic poate fi clasificat în mai multe categorii.

În speță, persoana vătămată #### ##### era la momentul sarcinii suferindă de bazin anatomic strâmtat transversal întrucât diametrele transversale ale bazinului erau în mod substanțial inferioare valorilor normale (DBS: 23 cm față de valoarea normală 24 cm; DBC: 20 cm față de valoarea normală 28 cm; DBT: 27 cm față de valoarea normală 32 cm) în timp ce diametrele anteroposterioare erau normale (DAP: 20 cm, valoare normală). Această îngustare anatomică a bazinului determină apariția la naștere a disproporției cefalopelviene, ceea ce poate conduce la încetinirea progresiei fetale pe canalul de naștere, cu consecința asfixierii cu lichid amniotic a fătului.

Potrivit datelor din literatura medicală de specialitate, aprecierea anatomică a bazinului e obligatorie pentru fiecare gravidă și parturientă întrucât depistarea eventualelor anomalii ale bazinului oferă posibilitatea obstetricianului de a prognoza corect nașterea în funcție de particularitățile angajării capului și a mecanismului nașterii (Obstetrică practică – M. Ștemberg, E. Gladuv, V. ######, N. Corolcova, pag. 189).

În cauză a fost dispusă efectuarea unei expertize medico-legale de către Serviciul ######## de Medicină Legală ########-Năsăud, a unui supliment la această expertiză medico-legală tot de către aceeaşi instituţie medico-legală, precum şi efectuarea unei noi expertize medico-legală de către Institutul de Medicină Legală ####-######.

Raportul de expertiză medico-legală nr.257/III/36/21.11.2016 a SJML ########-Năsăud concluzionează următoarele:

– pct. 1 – moartea nou-născutului este violentă;

– pct. 2 – moartea se datorează asfixiei mecanice cu lichid amniotic;

– pct. 3 – decesul nou-născutului se datorează evoluției infauste ale proceselor fiziologice ale travaliului și nu unei deficiențe în acordarea asistenței medicale în timpul procesului nașterii;

– pct. 4 – nou-născutul a beneficiat de îngrijiri medicale de specialitate după naștere, fiind supus chiar și unor manopere de resuscitare;

– pct. 5 – în conținutul documentației puse la dispoziție nu există menționări, afirmații sau înscrisuri din care să reiasă că nou-născutul ar fi fost viabil imediat după naștere, nou-născutul a fost decedat la naștere, având scorul Apgar = 0;

– pct. 6 – conform măsurătorilor antropometrice efectuate cu ocazia autopsierii nou-născutului, putem presupune că nou-născutul corespunde unei vârste intrauterine cuprinde între 8 luni și 15 zile și 9 luni calendaristice, iar durata vieții extrauterine este 0 min;

– pct. 7 – la examenul obiectiv medico-legal al cadavrului nou-născutului nu s-au constatat leziuni traumatice pe suprafața corporală;

– pct. 8 – la examenul intern al nou-născutului s-a constatat o mică cantitate de lichid sangviolent în cavitatea abdominală, a cărei proveniență poate fi datorată hematomului subcapsular hepatic fisurat și hemoragiei suprarenaliene dreapta; apariția hematomului hepatic și hemoragiei la nivelul medularei suprarenalei dreapta poate fi datorat cel mai probabil deplasării produsului de concepție prin canalul vaginal, timp în care tot corpul nou-născutului este comprimat de pereții colului uterin și canalului vaginal; această cantitate redusă de sânge intraabdominală nu a avut rol tanatogenerator;

– pct. 9 – moartea nou-născutului datează din 26.01.2016.

Ulterior, a fost întocmit Suplimentul nr.295/x/15.05.2017 la Raportul de expertiză medico-legală nr. 257/III/36/21.11.2016 a SJML ########-Năsăud.

Parchetul a arătat că aprecierea medicului legist de la pct.3 va fi înlăturată întrucât nu are suport probator și faptic, fiind totodată infirmată de concluziile din raportul de nouă expertiză medico-legală întocmit subsecvent. Medicul legist nu face trimitere la diametrele bazinului consemnate de medicul de familie și omite faptul că persoana vătămată avea o anomalie a bazinului specifică diagnosticului bazin anatomic strâmtat transversal care încadra pacienta în categoria sarcinilor de risc, singura opțiune în acest caz fiind finalizarea nașterii prin operație cezariană.

De asemenea, medicul legist omite să precizeze motivul concret care a condus la încetinirea progresiei fetale, rezumându-se la a indica evoluția infaustă a proceselor fiziologice drept cauză a decesului.

Analizând conținutul actelor medico-legale, persoanele vătămate au formulat obiecțiuni, arătând că răspunsurile medicului legist erau evazive și necuprinzătoare, raportat la întrebările adresate.

Organele de urmărire penală au apreciat cererea ca fiind întemeiată, motiv pentru care s-a solicitat Institutului de Medicină Legală #### întocmirea unui raport de nouă expertiză medico-legală.

Astfel, a fost întocmit Raportul de nouă expertiză medico-legală nr.2053/VI/f/4 din 19.04. 2019, avizat prin Avizul nr.2053/XI/63 al Comisiei de Avizare și Control al Actelor Medico-legale din cadrul IML ####-######, iar din conţinutul raportului de nouă expertiză medico-legală rezultă, printre altele, următoarele aspecte:

– pct. 2 – (…) conform parametrilor efectuați în cadrul ultimului consult de specialitate (la solicitarea noastră), reiese că bazinul numitei #### ##### este proporțional strâmtat, nefiind susținută prezența unui bazin oso eutocic, așa cum apare consemnat în cadrul examenului clinic obstetrical;

– pct. 5 – în F.O. 3046 este menționat în cadrul examenului clinic obstetrical ”bazin osos eutocic” fără a se specifica elementele/măsurătorile cuantificate care au stat la baza acestui diagnostic (pelvimetrie externă și/sau internă). Conform documentelor puse la dispoziție reiese că pelvimetrie externă a fost efectuat inițial de medicul de familie al susnumitei și indica o distocie de bazin. Acest aspect este susținut de măsurătorile efectuate ulterior în cadrul ultimului consult de specialitate, prin determinarea valorilor diametrelor bazinului prin pelvimetrie externă și internă, ce susțin diagnosticul de ”pelvis proporțional strâmtat”;

– pct. 15 – moartea nou-născutului s-a datorat asfixiei mecanice cu lichid amniotic, survenite pe fondul distociei materne, aspect care este susţinut de examenul histopatologic (plămân parţial aerat, cu aspirat masiv de lichid amniotic şi cu microfocare de alveolită seroasă şi leucocitară, izolate focare/microfocare hemoragice pluriorganice — inclusiv la nivelul cordonului ombilical);

-pct. 17 – asfixia mecanică cu lichid amniotic a survenit pe fondul unei stări de hipoxie marcate, care s-a produs mai probabil în timpul expulziei. Conform raportului de autopsie a nou-născutului, acesta a prezentat deformări ale polului cefalic de tip bosă sero-sangvină şi hematom subcapsular hepatic fisurat cu mică hemoragie subhepatică şi intraabdominală, ceea ce atestă existenţa unei disproporţii între mobilul fetal şi canalul de naştere;

-pct. 18. – asfixia mecanică cu lichid amniotic s-a datorat hipoxiei survenite din cauza unei disproporţii existente între mobilul fetal şi filiera pelvi-genitală, cu încetinirea progresiei fetale în perioada expulziei;

-pct. 19 – conform raportului de autopsie, nou-născutul a prezentat deformări ale polului cefalic de tip bosă sero-sangvină şi hematom subcapsular hepatic fisurat cu minimă hemoragie subhepatică şi intraabdominală, survenite din cauza unei disproporţii cefalo-pelvine;

-pct. 20 – indicaţiile naşterii prin secţiune cezariană sunt multiple. Ele pot fi sintetizate în situaţii în care canalul de naştere este anormal, situaţii în care există o suferinţă fetală, situaţii în care există boli asociate sarcinii care necesită naşterea prin secţiune cezariană şi în situaţii în care mecanismul naşterii este afectat printr-o disproporţie feto-maternă printr-o suferinţă fetală în travaliu. În acest caz, opinăm că o disproporţie feto-maternă a fost omisă;

– pct. 22 – din datele din dosar nu se evidenţiază elemente de suferinţă fetală acută în travaliu, atât cât au fost ele consemnate. BCF-urile au fost normale până în expulzie, lichidul amniotic a fost de aspect normal. În aceste circumstanţe, singura explicaţie pentru naşterea unui făt cu Apgar 0 o constituie existenţa unei asfixii cu lichid amniotic(susţinută şi histopatologic). În cazul depistării unor semne de suferinţă fetală, naşterea trebuia terminată cât mai repede posibil. Eventuala diagnosticare a unei disproporţii feto-materne (aspect care a lipsit în acest caz) impunea realizarea naşterii prin operaţie cezariană.

Parchetul a precizat că experții medico-legiști au solicitat efectuarea unei examinări clinice complementare a persoanei vătămate #### ##### de către un medic primar ginecolog, care a evaluat parametrii pelvisului, constatând următoarele în cuprinsul Consultului de specialitate obstetrică – ginecologie Nr. reg. 2153/18.04.2019: pelvimetrie externă – cu valori sub valorile limită pentru toate diametrele: Bispinos: 23 cm (sub 24 cm), Bicrest: 26 cm (sub 28 cm), Bitrohanterian: 31 cm (sub 32cm), ######-posterior: 18 cm (sub 20 cm); Romb Michaelis simetric; Pelvimetrie internă: nu se palpează promontoriul, arc ubian normal, fără proeminență patologică a liniei nenumite. Diagnostic: elemente de pelvis proporțional strâmtat.

Astfel s-a constatat că persoana vătămată prezenta și în cursul anului 2019 elemente de bazin distocic (diferențele dintre valorile consemnate în cursul anului 2015 și cele consemnate în cursul anului 2019 se explică prin faptul că, în acest interval, persoana vătămată a trecut prin două sarcini, din care una finalizată pe cale naturală, iar cealaltă prin operație cezariană, care au condus în mod inevitabil la modificarea diametrelor bazinului).

Cu ocazia audierii sale în calitate de suspectă, inculpatei ###### ######## i-au fost aduse la cunoştinţă drepturile şi obligaţiile de care beneficiază, fapta de care este acuzată şi concluziile raportului de nouă expertiză medico-legală anterior menţionat. Cu privire la aceste concluzii a depus un memoriu cuprinzând un număr de 41 obiecţiuni şi solicitarea de efectuare a unui supliment la raportul de nouă expertiză medico-legală în care să se răspundă la cele 41 de obiective depuse.

Ca urmare a analizării acestora parchetul a stabilit că un număr de 27 obiective din totalul de 41 pot fi utile cauzei, iar un număr de 14 obiective nu sunt relevante în raport cu obiectul probaţiunii în cauză.

Astfel, s-a încuviinţat administrarea probei solicitate, respectiv efectuarea unui supliment la raportul de nouă expertiză medico-legale, cuprinzând 27 de obiective, considerându-se că acestea sunt de natură să conducă la aflarea adevărului în cauză.

La data de 15.10.2019 organele de cercetare ale poliţiei judiciare au dispus efectuarea de către Institutul de Medicină Legală ####-###### a unui supliment la raportul de nouă expertiză medico-legală şi emiterea unui aviz pentru acest supliment.

În urma solicitării organelor de cercetare ale poliţiei judiciare a fost întocmit la data de 09.01. 2020, de către Institutul de Medicină Legală ####-######, suplimentul la raportul de noua expertiză medico-legală nr.2053/VI/f/4 din 19.04.2019 şi avizul nr.747/XI/9 din 29.01.2020.

În conţinutul suplimentului la raportul de expertiză medico-legală, experţii au răspuns obiectivelor stabilite de organele de cercetare ale poliţiei judiciare, la solicitarea acuzatei. Experții medico-legiști au reiterat faptul că decesul nou-născutului s-a datorat asfixiei cu lichid amniotic în condiţiile existenţei distociei de bazin, iar evaluarea completă a gravidei cu diagnosticarea distociei de bazin ar fi impus naşterea prin operaţie cezariană.

În conformitate cu dispoziţiile art.24 din Ordonanţa nr.1/2000 şi cu dispoziţiile art.23 și 25 şi urm. din H.G. nr.774/2000, s-a solicitat Comisiei Superioare Medico-Legale din cadrul Institutului de Medicină Legală ,,#### ########” să analizeze și să avizeze actele medico-legale emise în prezentul dosar, atât de către experţii Serviciului ######## de Medicină Legală ########-Năsăud, cât şi de cei din cadrul Institutului de Medicină Legală ####-######.

Prin avizul nr.El/3419/28.08.2020 au fost avizate Raportul de nouă expertiză medico-legală nr.2053/VI/f/4 din data de 19.04.2019, avizat de ####### de avizare şi control prin avizul nr.2053/ XI/63 şi suplimentul la raportul de nouă expertiză nr.2053/VI/f/4 din 09.01.2020, avizat de ####### de avizare şi control prin avizul nr.747/XI/9 din data de 29.01.2020, efectuate la Institutul de Medicină Legală ####.

Prin acest aviz nu au fost avizate Raportul de expertiză medico-legală nr.########## din 21.11. 2016 şi suplimentul la acest raport efectuate la Serviciul ######## de Medicină Legală ########-Năsăud.

De asemenea în cuprinsul acestui aviz s-a formulat, printre altele, următoarele precizări:

– nu s-a instalat viaţa extrauterină, fătul decedând intrapartum, adică în cursul naşterii, al travaliului. Menţionăm că plămânul parţial aerat se datorează resuscitării efectuate după expulzie;

– monitorizarea stării fetale, care în acest caz a fost inadecvată, ar fi putut evidenţia suferinţa fetală în stare incipientă şi ar fi putut indica necesitatea finalizării travaliului prin operaţie cezariană, cu şanse de supravieţuire ale nou-născutului.

– suferinţa fetală din travaliu a determinat hipoxia fetală severă, cu aspirare masivă de lichid amniotic în plămânii fetali, cu acidoză, hipoxie cerebrală, evenimente care s-au petrecut în timpul ultimei perioade a travaliului, înainte de expulzie, determinând moartea fătului;

În privința poziției procesuale din faza de urmărire penală, s-a arătat că inculpatul s-a prevalat de dreptul la tăcere. Cu toate acestea a formulat mai multe obiecțiuni la actele medico-legale întocmite în cauză prin care a invocat, printre altele, anumite apărări de fond, sintetizate astfel:

1. ##### nu a decedat intrapartum, în travaliu, deoarece travaliul a luat sfârșit la dilatația completă, adică la ora 07:00 când BCF-urile aveau valori normale care nu decelau o suferință fetală;

2. ##### nu a murit în expulzie, ci acesta a fost născut viu, în apnee primară, apoi secundară, după care a intervenit decesul;

3. Nu există dovezi ale suferinței fetale în travaliu în condițiile în care BCF-urile înregistrate și consemnate în foia de observație obstetricală relevă valori normale;

4. Inculpata a efectuat în realitate o probă de travaliu, decizie corectă în condițiile în care persoana vătămată prezenta pelvimetrie internă normală și nu prezenta afecțiuni medicale care ar fi contraindicat o asemenea procedură;

5. ##### nu a prezentat leziuni traumatice cauzate de disproporția feto-maternală;

6. Nu există argumente antenatale la care să fi avut acces inculpata pe baza cărora trebuia formulată indicația de naștere prin operație cezariană;

La acest apărări parchetul a arătat punctual următoarele:

1. Inculpata încearcă inducerea în eroare a organului judiciar asupra definiției noțiunii de travaliu prin afirmația falsă că acesta se încheie la dilatația completă. În realitate, travaliul este compus din trei părți și anume: primul stadiu care începe la debutul travaliul și se încheie la dilatația completă a cervixului; al doilea stadiu care începe la momentul dilatației complete și se finalizează cu expulzia nou-născutului; al treilea stadiu care începe de la expulzia nou-născutului și se finalizează la expulzia completă a placentei.

În speță, decesul fătului a intervenit pe durata expulziei, respectiv în al doilea stadiu al travaliului.

2. Din toate actele medico-legale efectuate în cauză a rezultat că fătul s-a născut mort, cu scor Apgar 0, fiind împiedicată instalarea vieții extrauterine. Scorul Apgar 0 presupune următoarele semne clinice: absența bătăilor cordului fetal; apnee; hipotonie; absența reflexelor de iritație la introducerea cateterului de aspirație pe nări; cianoză sau paloare generalizată a tegumentului. Aceste semne clinice sunt incompatibile cu viața, chiar și în condiții de apnee.

3. Inculpata invocă lipsa unor măsurători ale BCF-urilor pentru a demonstra că nu a existat suferință fetală. Or, inculpata este cea care, contrar prevederilor cuprinse în protocoalele spitalicești, a monitorizat insuficient sarcina și nu a consemnat valorile BCF-urilor din intervalul 07:30 – 07:40, respectiv momentul critic al expulziei (care ar fi trebuit măsurate la fiecare 5 minute, în cazul sarcinilor cu risc). Cu alte cuvinte, inculpata invocă propria omisiune pentru a se degreva de răspundere penală.

Cu toate acestea, din actele medico-legale coroborate cu restul ansamblului probator rezultă că suferința fetală a survenit în acest interval orar, pe durata expulziei. Astfel, expulzia s-a prelungit pe durata a 10 minute, perioadă ce depășește cu mult rezerva autonomă de oxigen a fătului (de aprox. 2 minute). Din declarația persoanei vătămate #### ##### a rezultat că inculpata a realizat că fătul se află în suferință fetală și i-a solicitat să depună eforturi suplimentare de împingere. De asemenea, martora ###### ##### a arătat că inculpata și asistentele medicale au depus eforturi susținute pentru grăbirea expulziei. Întrucât expulzia s-a prelungit, reflexul de respirație al fătului a intervenit intrauterin, iar fătul s-a asfixiat cu lichid amniotic.

4. Astfel cum rezultă din Suplimentul nr.2053/VI/f/4/09.01.2020 la Raportul de nouă expertiză medico-legală nr. 2053/VI/f/4/19.04.2019, pct.4, ”proba de travaliu este o metodă clinică de evaluare a permeabilității canalului obstetrical pentru mobilul fetal. În afara cazurilor clare, în care se poate lua o hotărâre înainte de începerea travaliului, numai ea poate preciza atitudinea în bazinele limită. Una dintre condițiile efectuării probei cu travaliul este reprezentată de diagnosticul corect al tipului și gradului de viciație al bazinului cu diametrul util ###### de cel puțin 8,5 cm. Întrucât în cazul susnumitei această condiție nu a fost evaluată, proba de travaliu nu putea fi efectuată.”

Inculpata încearcă acreditarea ideii că a supus-o pe persoana vătămată unei probe de travaliu, care s-a finalizat cu nașterea pe cale naturală a făutului, iar moartea acestuia a survenit pe fondul unei infauste derulări a procesului de expulzie, fără legătură cu indicația medicală. În realitate, inculpata a fost neștiutoare față de afecțiunea medicală de suferea persoana vătămată și a omis încadrarea acesteia în categoria gravidelor cu risc obstetrical. La momentul comiterii infracțiunii, indicația medicală a inculpatei a fost nașterea pe cale naturală (eronată, de altfel) și nu proba de travaliu.

5. Cu ocazia autopsierii cadavrului, medicul legist a constatat că fătul prezenta o bosă sanguinolentă parieto-occipitală mediană, cu grosimea de 2-3 mm, infiltrat hematic parieto-occipital și un hematom subcapsular hepatic fisurat cu hemoragie suprarenalienă dreapta. Prin bosă sanguinolentă sau sero-sanguină se înțelege un edem la nivelul capului fătului cauzat de comprimarea acestuia între oasele pelviene ale mamei, fiind rezultatul unui travaliu lung și anevoios. Infiltrarea sanguină în neurocraniu demonstrează că oasele craniene au fost supuse unei forțe de comprimare considerabile, singura explicație plauzibilă fiind disproporția dintre diametrul util al bazinului și diametrul biparietal fetal. Existența unor leziuni traumatice interne la nivelul trunchiului confirmă diagnosticul de bazin distocic omis de inculpată.

6. Din ansamblul probator rezultă numeroase aspecte care impuneau finalizarea nașterii prin operație cezariană, pe care inculpata ar fi trebuit să le cunoască dacă și-ar fi exercitat profesia într-o manieră corespunzătoare.

Astfel, din protocolul spitalicesc amintit mai sus rezultă că examenul clinic al gravidei trebuie să includă luarea pelvimetriei externe și interne. Inculpata este obligată prin fișa postului să cunoască conținutul protocoalelor spitalicești. Or, inculpata a omis luarea pelvimetriei externe și interne, omisiune care a persistat pe întreaga durată a travaliului, inclusiv atunci când aceasta s-a prelungit peste durata normală, iar persoana vătămată suferea de epuizare pronunțată.

Literatura medicală de specialitate prevede că problematica bazinului strâmtat în obstetrica contemporană este una de actualitate întrucât această anomalie este una dintre cauzele principale ale suferințe materne și fetale, precum și ale mortalității materne și perinatale. În continuare, se precizează că aprecierea anatomică a bazinului e obligatorie pentru fiecare gravidă și parturientă întrucât depistarea eventualelor anomalii ale bazinului oferă posibilitatea obstetricianului de a prognoza corect nașterea în funcție de particularitățile mecanismului nașterii.

Mai mult, persoana vătămată avea asupra ei documentația medicală antenatală, printre care se afla și #### GRAVIDEI întocmită de medicul de familie, în care erau consemnate diametrele specifice distociei de bazin. Potrivit protocolului spitalicesc și a practicii medicale, examenul obiectiv al gravidei trebuie să fie complet, sistematic, logic şi eficient. Acesta trebuie să cuprindă inclusiv evaluarea documentației medicale antenatale, un instrument necesar pentru monitorizarea sarcinii, care asigură o comunicare obiectivă între diferitele eșaloane medicale (medici de familie, medici specialiști, medici de gardă). Documentația antenatală oferă medicului curant o privire de ansamblu asupra evoluției sarcinii, a prezenței la consulturi, a manevrelor efectuate și a principalelor elemente constatate în cursul consultațiilor periodice.

Inculpata nu a solicitat această documentație spre evaluare, efectuând o anamneză deficitară, contrară rigorilor practicii medicale.

Pentru aceleași motive nu se susține diagnosticul de bazin eutocic înscris de inculpată pe foaia de observație clinică.

În continuare, s-a învederat că situaţia de fapt expusă în rechizitoriu, precum şi elementele constitutive ale infracţiunilor reţinute în sarcina inculpatei sunt dovedite prin următoarele mijloace de probă administrate în faza de urmărire penală:

-declaraţie persoană vătămată #### ##### (vol. I – f.32-42);

-declarație persoană vătămată #### ####### (vol. I – f.44-55);

-act medical constatator al decesului nr. 129/26.01.2016 (vol. I – f.57);

-raport de expertiză medico-legală nr.257/III/36 din 21.11.2016 al Serviciului ######## de Medicină Legală ########-Năsăud (vol. I – f.63-72);

-supliment nr.295/X/l5.05.2017 la raportul de expertiză medico-legală nr.257/III/36 din 21.11.2016 al Serviciului ######## de Medicină Legală ########-Năsăud (vol. I – f.79-85);

-raport de nouă expertiză medico-legală nr.2053/Vi/f/4 din 19.04.2019 al Institutului de Medicină Legală ####-###### (vol. I – f.100-127);

-aviz nr. 2053/XI/63 din 24.04.2019 al Institutului de Medicină Legală ####-###### (vol. I – f.99);

-opinia expertală a dr. ##### ########-#### privind raportul de nouă expertiză medico-legală nr. 2053/VI/f/4 din 19.04.2019 al Institutului de Medicină Legală ####-###### (vol. I – f.137-190);

-supliment nr.2053/VI/f/4/09.01.2020 la raportul de expertiză medico-legală nr.2053/Vi/f/4 din 19.04.2019 al Institutului de Medicină Legală ####-###### (vol. I – f.212-217);

-opinia expertală a dr. ##### ########-#### privind suplimentul nr. 2053/VI/fV4/09.01. 2020 la raportul de nouă expertiză medico-legală nr.2053/Vi/f/4 din 19.04.2019 al Institutului de Medicină Legală ####-###### (vol. I – f.220-227);

-avizul nr. E1/3419/28.08.2020 al Comisiei Superioare Medico-Legale din cadrul Institutului Naţional de Medicină Legală „#### ########” (vol. I – f.211);

-declaraţia martorilor ##### ###, ####### #####, ######## #######-#####, ##### ######, Viregan #####, ##### ######-##########, ####### ########-########, ######## #######-#######, ###### ######-#######, #### #######, ######### #######-######, ######## ###-#####, ##### ######, ######## ###-#######, ###### #####-########, ###### #####-#######-#####, ###### ######-##### și ###### #####-##### (vol. I – f.269-317);

-Foaia de observație clinică generală nr. 3046 cu anexele aferente (vol. I – f.332-367);

-fișa gravidei (vol. I – f.368-369);

-fișa postului inculpatei (vol. I – f.370-377);

-Protocolul spitalicesc denumit Managementul naşterii fiziologice în prezentaţia craniană flectată, pe cale vaginală (vol. I – f.381-400);

-Ghidul Clinic pentru Obstetrică și Ginecologie nr. 15 – Operația ######### (f.400-408);

-protocolul spitalicesc privind procedura de internare (vol. I – f.414-416);

-declarații suspect/inculpat (vol. I – f.418-420,422-424);

-protocolul spitalicesc privind procedura „Asfixia la naştere” de la Spitalul ######## de Urgenţă ######## (vol. II – f. 1-3);;

-protocolul de reanimare neonatală de la Spitalul ######## de Urgenţă ######## (vol. II – f.4-8);

-adresa Institutului pentru Sănătatea Mamei şi Copilui nr. 14554/21.09.2016 către Colegiul Medicilor ########-Năsăud (vol. II – f.9-11);

-Decizia nr. ###/24.08.2017 a Comisiei de Disciplină a Colegiului Medicilor ########-Năsăud (vol. II – f.17-31);

-Decizia nr. ##/2020 a Comisiei Superioare de Disciplină a Colegiului Medicilor din ####### prin care inculpata a fost sancţionată disciplinar referitor la intervenţia în cazul persoanei vătămate #### ##### (vol. II – f.35-43);

-Decizia nr. #/13.09.2016 a Comisiei de Monitorizare şi Competenţă Profesională a cazurilor de Malpraxis din cadrul Direcţiei de ######## ####### a Judeţului ########-Năsăud prin care s-a stabilit faptul că în cazul persoanei vătămate #### ##### a fost vorba despre o situaţie de malpraxis medical și documentele aferente (vol. II – f.47-60);

-înscrisuri şi suport optic nr. 188675/27.05.2016 cu caracter medical privind monitorizarea sarcinii persoanei vătămate #### ##### obţinute de la CMI Dr. ##### ###### (vol. II – f.64-129;

-fişele postului personalului care a interacţionat cu persoana vătămată #### ##### în perioada internării (vol. II – f.139-199;

-documente cu caracter medical (vol. II – f.202-216);

-documente depuse de persoanele vătămate (vol. II – f.277-307).

Referitor la persoana inculpatei s-a arătat că are vârsta de 57 ani, este cetățean român, căsătorită, fără obligații militare, studii superioare, medic primar ginecolog, Spitalul ######## de Urgență ########, fără antecedente penale.

În privința laturii civile a cauzei, s-a arătat că persoanele vătămate au declarat că se constituie părți civile în procesul penale cu suma de 4.500.000 lei (vol. I – f.427), iar la solicitarea acestora, în cauză s-a dispus introducerea în proces a părților responsabile civilmente Spitalul ######## de Urgență ########, Societatea de ######### ########### ##### S.A., prin lichidator judiciar KPMG Restructuring SPRL, ####### ####### ##################### S.A. Totodată, se va dispune introducerea în procesul penal în calitate de parte responsabilă civilmente a Fondului de Garantare a Asiguraților având în vedere că ### ##### SA se află în faliment.

În procedura de cameră preliminară, prin încheierea judecătorului de cameră preliminară al Judecătoriei ########, pronunțată sub nr.187/CP/2021 din data de 26.02.2021 s-au respins ca neîntemeiate excepţiile ridicate de inculpată și partea responsabilă civilmente Spitalul ######## de Urgență ########, s-a constatat că Fondul de Garantare a Asiguraților nu are calitate procesuală în cauză, fiind înlăturată citarea acestuia în proces, iar în baza art.346 alin.(2) din Codul de procedură penală s-a dispus începerea judecății.

Prin încheierea penală nr.##/07.04.2021 a Curții de Apel ####-Secția Penală și de Minori s-au admis cererile de abținere formulate de un număr de patru judecători ai Tribunalului ########-Năsăud și s-a dispus desemnarea Tribunalului #### ca instanță competentă să soluționeze contestațiile  formulate împotriva încheierii finale de cameră preliminară pronunțată de Judecătoria ########.

Prin încheierea penală nr.###/C/2021 din 09.06.2021, Tribunalul ####-Secția Penală a respins contestațiile formulate de inculpată și partea responsabilă civilmente Spitalul ######## de Urgență ######## împotriva încheierii judecătorului de cameră preliminară din cadrul Judecătoriei ########, pronunțată sub nr.187/CP/2021 din data de 26.02.2021, care a rămas astfel definitivă.

În faza de judecată, după aducerea la cunoștință a învinuirii și a dispozițiilor art.396 alin. (10) din Codul de procedură penală, inculpata ###### ########, asistată de apărătorul ales, a declarat că nu recunoaşte fapta reținută în sarcina sa prin rechizitoriu și că nu solicită să fie judecată în baza probelor administrate în faza de urmărire penală în cadrul procedurii simplificate, astfel că s-a trecut la administrarea de probe în condiţii de oralitate şi contradictorialitate pentru clarificarea tuturor aspectelor cauzei și corecta rezolvare a conflictului de drept penal, în acord cu principiul legalităţii şi cel al aflării adevărului, astfel încât să se stabilească dincolo de orice îndoială rezonabilă dacă inculpata a săvârşit infracţiunea conform stării de fapt imputate sau, dimpotrivă, să se constate că dovezile nu confirmă ori nu demonstrează cu certitudine că este autoarea faptei ce formează obiectul acuzaţiei penale.

În vederea soluționării cauzei instanța a procedat în cursul cercetării judecătorești la audierea inculpatei, a persoanei vătămate/parte civilă #### #######, a administrat proba testimonială și a ținut seama de materialul probatoriu administrat în faza de urmărire penală.

În urma analizării actelor şi lucrărilor dosarului, a probatoriului administrat în cursul urmăririi penale și în faza de cercetare judecătorească, instanţa va dispune achitarea inculpatei în baza cazului prev. de art.16 alin.(1) lit.b) teza I-a din Codul de procedură penală.

Acuzația formulată prin rechizitoriu este centrată pe examenul clinic al gravidei/persoana vătămată #### #####, considerat incomplet, deficitar și superficial, contrar prevederilor protocoalelor spitalicești, deoarece în mod imprudent inculpata, deși a efectuat la acea dată mai multe consultații ale pacientei, nu a procedat la stabilirea pelvimetriei externe şi interne, a situaţiei fătului în uter, precum şi a dimensiunilor fetale, ceea ce a determinat omisiunea constatării diagnosticului de ”pelvis anatomic strâmtat transversal”, de bazin distocic, incompatibil cu naşterea pe cale naturală şi care impune finalizarea naşterii prin operaţie cezariană, iar această afecțiune a condus la încetinirea progresiei fetale și deci la asfixia mecanice a fătului cu lichid amniotic pe durata expulziei, fiind astfel împiedicată instalarea vieții extrauterine a fătului.

S-a susținut că, pe fondul distociei de bazin, între mobilul fetal (făt) şi canalul de naştere a existat o disproporţie, ceea ce a determinat încetinirea progresiei fetale pe durata expulziei, care s-a prelungit pe o durată de 10 minute, cu mult peste cât permitea rezerva autonomă de oxigen a fătului (care este de aprox. 2 minute). Drept urmare, reflexul de respirație al fătului s-a declanșat intrauterin, intervenind asfixia mecanică cu lichid amniotic, ceea ce a împiedicat instalarea vieții extrauterine.

Din probele administrate instanța a constatat că diagnosticul de bazin distocic sau de ”pelvis anatomic strâmtat transversal”, nu a fost pus în perioada antenatală, nici de către medicul de familie al persoanei vătămate și nici de către medicul specialist obstetrician la serviciile căruia a apelat victima.

Astfel, în cursul anului 2015, după ce persoana vătămată #### ##### a rămas însărcinată, a apelat în data de 23.06.2015 la serviciile cabinetului de obstetrică-ginecologie al doamnei doctor ##### ######, în același timp medic specialist în obstetrică-ginecologie în cadrul Spitalului ######## de Urgență ######## – Secția Obstetrică-Ginecologie, care i-a stabilit diagnosticul ”G. ####### 7 săptămâni în evoluţie” (scrisoare medicală, f.64, vol.II, dosar up), medic cu care pacienta și-a propus să nască, nu prin cezariană, ci pe cale naturală, așa cum rezultă din declarațiile persoanelor vătămate. ######## a fost monitorizată cu regularitate, prin consulturi de specialitate la datele de 16.07.2015, 25.08. 2015, 05.10.2015, 10.11.2015, 10.12.2015, iar ultima oară în ziua 18.01.2016. De fiecare dată au fost efectuate investigații de bază, ecografii simple, de biometrie fetală (f.68 și urm., vol.II, dosar up), la fel și analizele medicale recomandate (f.209 și urm., vol.II, dosar up), care nu au evidențiat probleme medicale.

În privința scrisorilor medicale, au fost eliberate două asemenea înscrisuri tipizate, la primul consult din 23.06.2015 și la cel din 05.10.2015 (scrisoare medicală, f.64, 65, vol.II, dosar up), cu consemnările ecografice și recomandări; iar ca o observație, se constată că pe versoul acestora apar consemnate, după caz, și celelalte consulturi.

În orice caz, documentele medicale emise în urma consulturilor efectuate de medicul specialist în obstetrică-ginecologie ##### ###### și analizele medicale pe care le-a indicat, toate enumerate în cadrul constatărilor de la pct-ele nr.1-11 din Raportul de nouă expertiză medico-legală nr.2053/VI/f/4 din 19.04.2019 ( f.103-105, vol.I, dosar up) nu au pus în lumină existența unui diagnostic de bazin distocic, în niciunul dintre aceste înscrisuri nefiind consemnată efectuarea de măsurători pelvimetrice.

#### persoana vătămată s-a prezentat şi la medicul său de familie de pe atunci, doamna doctor ###### ###, care la data de 02.07.2015 a luat-o în evidență întocmind ”#### Gravidei”, iar la rubrica pelvimetrie externă din acest act medical apar trecute următoarele diametre ale bazinului: BS: 23, BC: 20, BT: 27, AP: 20.

Din probe nu reiese cum s-a făcut pelvimetria externă, dar în mod evident s-a strecurat cel puțin o greșeală, deoarece un diametru BC de 20 cm ( bicrest – distanța dintre cele mai proeminente puncte ale celor două creste iliace) reprezintă o valoare imposibilă în relația cu celelalte diametre măsurate ((BS -bispinos; BT-bitrohanterian și AP antero-posterior/conjugata externă).

De altfel, tocmai pentru că este un diametru imposibil, instanța a observat că prin raportul de expertiză întocmit în anul 2016 de către un prim medic chemat să se pronunțe în calitate de expert (dr. ####### #####, medic primar obstetrică-ginecologie) desemnat de către ####### de Monitorizare și Competență Profesională a Cazurilor de Malpraxis a județului ########-Năsăud, apare menționat un diametru BC de 26 cm, valoare clar diferită de cea din ”#### Gravidei”, dedusă cel mai probabil din anii de practică și deci însușită involuntar de către expert, având în vedere celelalte diametre, deși în fișă este univoc trecută valoarea BC 20.

Or, abia în anul 2019, în urma unei examinări clinice complementare a persoanei vătămate #### ##### la cererea comisiei IML ####-###### și efectuată printr-un consult de specialitate de către medicul primar ginecolog Conf. Dr. ####### ########, sub nr. reg.2153/18.04.2019, a rezultat o valoare BC de 26 cm.

Consultul în discuție a reliefat valori ale pelvimetriei externe sub cele considerate limită,  însă, în același timp diferite comparativ cu cele trecute în ”#### Gravidei” (vezi pct.22 din Raportul de nouă expertiză medico-legală nr.2053/VI/f/4 din 19.04. 2019, fila 123 vol.I, dosar up).

Astfel, în afară de diametrul BS de 23 cm (sub 24 valoare limită), identic cu cel trecut în fișă, restul sunt diferite: BC 26 cm (sub 28 cm) iar în fișă BC 20; BT 31 cm (sub 32 cm) iar în fișă 27; AP 18 cm (sub 20 cm) iar în fișă AP 20.

#### eroarea de BC 20 cm era evidentă încă din faza de urmărire penală, prin rechizitoriu s-a insistat asupra realității acesteia, arătându-se că persoana vătămată #### ##### suferea la momentul sarcinii de bazin anatomic strâmtat transversal întrucât diametrele transversale ale bazinului erau în mod substanțial inferioare valorilor normale (BS: 23 cm față de valoarea normală 24 cm; BC: 20 cm față de valoarea normală 28 cm; BT: 27 cm față de valoarea normală 32 cm) în timp ce diametrele anteroposterioare erau normale (AP: 20 cm, valoare normală).

Instanța acceptă că bazinul gravidei, care a mai trecut între timp printr-o sarcină până la consultul din anul 2019, a suferit modificări, dar nu de asemenea amploare, de la un BC de 20 cm la o valoare de 26 cm, fiind inadmisibil din punct de vedere medical.

Parchetul a arătat că în cazul incompatibilității dintre diametrul biparietal fetal și diametrul util al bazinului osos dovedite clinic și paraclinic, nașterea nu poate decurge pe cale vaginală fără suferință fetală și maternală.

A mai arătat că bazinul osos al femeii gravide este distocic atunci când unul sau toate diametrele sale diferă cu 2 cm sau mai mult față de valorile normale (potrivit dicționarului, distocie = naștere dificilă). Spre deosebire de bazinul distocic, bazinul eutocic este cel încadrat în valorile normale, care nu prezintă elemente de patologie.

Instanța a constatat că este vorba doar despre o opinie din literatura medicală de specialitate, legat de aprecierea anatomică a bazinului, dar dacă parchetul a citat prin rechizitoriu din  lucrarea Obstetrică practică – M. Ștemberg, E. Gladuv, V. ######, N. Corolcova, atunci trebuie spus că aceeași autori consideră la fila 30 din respectiva lucrare că în cazul în care femeia are bazinul normal dezvoltat, diferenţa dintre diametrele transversale ale bazinului ar fi de 3 cm, nicidecum de 2 cm. #### doar o diferenţă mai mică de 3 cm ar indica unele anomalii de dezvoltare ale bazinului.

Prin rechizitoriu s-a susținut faptul că persoana vătămată #### #####, cu ocazia prezentării pentru internare, ar fi pus la dispoziţia martorei ##### ###### ##########, asistenta de serviciu în cadrul biroului internări ” (…) întreaga documentaţie medicală privind istoricul sarcinii, precum scrisorile medicale întocmite de doamna doctor ##### ######, rezultatele analizelor medicale şi ”#### gravidei” întocmită de doamna doctor ###### ###, fişă în care era consemnată şi pelvimetria externă a persoanei vătămate.” (a se vedea din rechizitoriu pct.I Context, fila 2, penultimul paragraf).

Același aspect este reluat la finalul prezentării actelor medico-legale prin rechizitoriu (pct.V, fila 12, primul paragraf), arătându-se că persoana vătămată ar fi avut asupra ei documentația medicală antenatală, printre care se afla și ”#### gravidei” întocmită de medicul de familie, în care erau consemnate diametrele specifice distociei de bazin, iar potrivit protocolului spitalicesc și practicii medicale, examenul obiectiv al gravidei trebuie să cuprindă evaluarea documentației medicale antenatale.

S-a mai arătat că inculpata nu a solicitat această documentație spre evaluare și că a efectuat o anamneză deficitară, contrară rigorilor practicii medicale, ce nu susține diagnosticul de bazin eutocic înscris pe foaia de observație clinică.

Din ansamblul materialului probator administrat în ambele faze procesuale instanța a constatat că la data de 25.01.2016 persoana vătămată #### #####, gravidă la termen, a început să resimtă durerile specifice debutului naşterii, astfel că împreună cu soțul ei, persoana vătămată #### #######, s-au prezentat la Spitalul ######## de Urgenţă ########, unde pacienta a fost preluată de martora ##### ###### ##########, asistentă medicală în cadrul biroului internări al Secţiei de Obstetrică-Ginecologie și care a luat telefonic legătura cu medicul de gardă, inculpata ###### ########, de la care a primit indicația să procedeze la internarea persoanei vătămate. Martora s-a conformat, iar din cuprinsul fișei de internare prin unitatea de primiri urgențe reiese că pacienta a fost primită la ora 20:06 (f.338 dosar up, vol.I).

#### martora ##### ###### ########## nu a confirmat faptul că persoana vătămată #### #####, cu ocazia prezentării la internare, i-ar fi pus la dispoziţie documentația medicală antenatală, printre care s-ar fi aflat și ”#### gravidei”. În cursul urmăririi penale martora nu a fost chestionată sub acest aspect (f.288 dosar up, vol.I), iar prin declarația din faza de cercetare judecătorească (f.161 dosar cj, vol.I) a arătat că nu își amintește ca persoana vătămată să-i fi prezentat acte medicale, pentru internare fiind necesare doar cardul de sănătate și cartea de identitate, eventual un bilet de trimitere de la medicul de familie sau de la policlinică. În cazul persoanei vătămate, care a venit de urgență, fără bilet de trimitere, aceasta a prezentat actul de identitate și cardul de sănătate, fiindu-i întocmită fișa pentru internare de urgență, procedură obișnuită când pacientul nu are un bilet de trimitere.

Instanța a mai constatat că persoana vătămată #### #####, care a dorit să facă declarații exclusiv în faza de urmărire penală (f.32 și urm. dosar up), a afirmat doar că avea asupra ei, nicidecum că ar fi pus la dispoziția martorei în discuție, un dosar pe care l-a realizat ”(…) pe baza scrisorilor de la doamna doctor ##### ###### și buletinele de analiză (…)”, deci nu toată documentația medicală antenatală și în niciun caz ”#### gravidei” întocmită de doamna doctor ###### ###, așa cum se afirmă prin rechizitoriu.

Acest aspect rezultă și din conținutul plângerii penale (f.27 dosar up, vol.I), în cuprinsul căreia nu apare menționată ”#### gravidei”, iar persoana vătămată #### ##### a afirmat prin plângere doar faptul că ”(…) d-na dr.###### ######## nu s-a uitat peste dosarul cu analize și scrisori medicale eliberate de medicul ginecolog care m-a supravegheat în perioada sarcinii – d-na dr.###### #####.”.

De altfel, fişa gravidei nu apare enumerată în rândul documentelor menționate de persoanele vătămate la finalul plângerii penale, ca atașate acesteia, între care figurează doar o scrisoare medicală prenatală întocmită de dr.###### ##### și analize prenatale.

Prin urmare, nu poate fi reținut ca real aspectul existenței fișei gravidei în rândul înscrisurilor medicale ce se aflau în posesia pacientei #### #####, și nici faptul că aceasta a pus efectiv la dispoziție martorei ##### ###### ########## și mai apoi inculpatei ###### ######## respectivele documente, cu atât mai puțin fișa în discuție.

Din probe rezultă așadar că martora ##### ###### ########## a întocmit formele necesare internării/fișa de primire (f.338 dosar up, vol.I), fără să-i fie pusă la dispoziție vreo documentație medicală antenatală.

În continuare se constată că martora a condus-o pe gravida #### ##### pe Secţia de Obstetrică-Ginecologie, unde a fost preluată la sala de travaliu de către martora ##### ######, moașa de serviciu; la rândul ei, aceasta a anunțat-o telefonic pe inculpata ###### ########, care se ocupa de stabilizarea unei lăuze internată cu o hemoragie masivă, apoi a condus-o pe persoana vătămată la sala de naștere, unde i-a monitorizat bătăile cordului fetal (în continuare BCF), iar la scurt timp inculpata s-a prezentat și i-a efectuat gravidei  examenul clinic, prin tușeu vaginal, palpare și ascultație, dublat de anamneză prin interogare, aspect dovedit prin ambele depoziții ale moașei, care confirmă declarația inculpatei, existând consemnări în foaia de observație, la rubricile specifice. A mai precizat moașa că pacientei nu se făcuse ecograf deoarece nu necesita, decizia fiind oricum a medicului.

Astfel, în foaia de observaţie clinică generală s-au consemnat următoarele: „Diagnosticul la internare: ##. PI. ####### 37 săptămâni. CUD. Travaliu incipient. Examenul obiectiv: Starea generală: -; #####: – ; Greutate: 72 kg; Starea de nutriţie: normală; Starea de conştientă: prezentă. Tegumente şi mucoase: normal colorate. Ţesut celular subcutanat: normal reprezentant. Sistem ganglionar superficial: nu se palpează. Sistem muscular: normal reprezentant. Sistem osteo-articular: integru, mobil. Aparat cardio-vascular, frecvenţă cardiacă: TA # ###### mmHg. Şoc apexian: intercostal stâng, #### matităţii, cardiace: în limite normale. Zgomote cardiace: ritmice, regulate, bine bătute. Aparat respirator: Torace: normal conformat, simetrice, participă spontan la mişcările respiratorii. Sonoritate pulmonară: prezentă. ###### vezicular: prezent bilateral. Aparat digestiv: faringe liber. Abdomen suplu, elastic, participă la mişcările respiratorii. #######: prezent. #####: în limite normale. Căi biliare:în limite normale. Splină: în limite normale. Aparat uro-genital: loje renale libere. Micţiuni spontane. Sistem nervos, endocrin, organe de simţ: orientată temporo-spaţial şi la persoană. Examenul clinic obstetrical: sâni simetrici cu modificări de sarcină. Abdomen destin de uter gravid corespunzător unei sarcini de 37 de săptămâni cu CA-89 cm, IFU – 30 cm, aşezare longitudinală, prezentaţie craniană, bazin osos eutocic. DGS: IG, IP, sarcină 37 săptămâni, făt viu în prezentaţie craniană, MI – bazin osos uterin.”

În opinia instanței examenul clinic și paraclinic, exceptând neefectuarea pelvimetriei externe, dar din motive neimputabile, deoarece nu existat intrumentul medical necesar, a fost conform cu protocolul spitalicesc aplicabil în speță.

Din declarațiile inculpatei  și ale martorei/moașa ##### ###### reiese că în urma primului consult de la ora 20:15 s-a stabilit faptul că parturienta avea colul uterin scurtat, permitea 2 degete, membranele erau intacte, BCF-urile erau în limite normale, tonusul normal, iar contracțiile erau neregulate, deci o gravidă cu o sarcină normală, la care încă nu se declanșase travaliul. În jurul orei 24:00 a avut al doilea consult, urmându-se aceleași proceduri,  când s-a constatat faptul că gravida avea colul uterin scurtat, 2 centimetri, membranele intacte, BCF-urile normale, tonusul normal, iar contracțiile erau rare, deci începuse declanșarea travaliului. Între aceste consulturi inculpata a avut intervenții chirurgicale, iar pacienta a fost monitorizată de moașă ( exceptând intervalul de circa 30-40 minute în care a participat la o naștere) prin ascultarea BCF-urrilor, care erau în limite normale. După ce a ieșit din a doua operație, inculpata i-a solicitat moașei să o aducă pe persoana vătămată la o consultație în sala de naștere, iar când aceasta s-a ridicat din pat, moașa își amintește că gravidei i s-au rupt membranele spontan, chiar pacienta spunându-i că îi curge apă pe picioare. Era în jurul orei 02:00 când a avut loc acest al treilea consult, derulat în aceeași modalitate, constatându-se că gravida avea orificiul uterin dilatat 3 centimetri, membranele rupte spontan, lichidul amniotic clar, BCF-urile normale, tonusul normal, iar contracțiile erau la 10 minute, cu o durată de 20 secunde. În continuare gravida a fost dusă la sala de travaliu pentru dilatarea completă, sub monitorizarea BCF- urilor până în jurul orei 06:00 când moașa și-a dat seama din comportamentul gravidei, care i-a și spus că o apasă ceva la fund, că se apropie momentul nașterii. I-a comunicat inculpatei, aceasta își scria în foile de observație ale altor paciente și drept urmare i-a spus moașei să o vadă pe gravidă, deci să o examineze pe masa ginecologică prin tușeu vaginal; în urma acestui consult realizat de moașă a rezultat că pacienta avea dilatația aproape completă, mai avea puțin col anterior, BCF-urile bune, tonus normal. ##### i-a comunicat inculpatei rezultatul consultului, dar și persoanei vătămate, spunându-i că nu mai durează mult și o să nască, invitând-o în sala de travaliu, unde i-a monitorizat BCF-urile și tonusul, care erau în limite normale. Martora a specificat că în tot acest interval de timp gravida nu a cerut intervenție cezariană, care de altfel nu se face la cererea pacientei, ci motivat medical.

S-a susținut prin rechizitoriu că examenul clinic obstetrical a fost incomplet, deficitar, contrar prevederilor protocoalelor spitaliceşti, deoarece inculpata ar fi omis să procedeze la stabilirea pelvimetriei externe şi interne, a situaţiei fătului în uter, precum şi a dimensiunilor fetale.

În acest sens parchetul a invocat protocolul spitalicesc denumit ”Managementul naşterii fiziologice în prezentaţia craniană flectată, pe cale vaginală”, întocmit la data de 08.04.2013 şi aprobat de conducerea Spitalului ######## de Urgenţă ######## la data de 29.04.2013, în baza căruia a susținut că medicul trebuie să procedeze la:

-luarea parametrilor vitali;

-palparea abdominală;

-identificarea anomaliilor;

-efectuarea manevrelor ####### – numărul, prezentaţia, poziţia şi mărimea fătului;

-măsurarea contracţilor uterine – frecvenţa, durata, intensitate, disconfort;

-verificarea tonusului uterin;

-măsurarea BCF (bătăile cordului fetal) în timpul şi după o contracţie (stetoscop ######, Doppler, cardiotocograf-20 de minute, ecografie – în cazuri dificile)

-luarea pelvimetriei externe;

Instanța a constatat că este vorba practic despre examenul clinic al gravidei la internare, descris în protocol la pct.VIII -Conduita, lit.A-Internarea, pct.3-Examenul clinic (f.384, vol.I, dosar up), dar care, potrivit unui alt protocol denumit ”Asistența la naștere pe cale naturală ”, pus la dispoziție încă din faza de urmărire penală tot de către Spitalul ######## de Urgență ######## (f.248, vol.I, dosar up), se efectuează de către moașă, cea care, nu doar că examinează gravida după ce o primește la sala de naștere, dar face și anamneza și completează foaia de observație (a se vedea pct.1 din acest ultim protocol).

De asemenea, deși parchetul a imputat neefectuarea unui examen ecograf ca investigație suplimentară, instanța a constatat că protocolul stipula efectuarea ecografiei exlusiv pentru măsurarea BCF-urilor, deci în caz de suferință fetaă, pentru a stabili valoarea și ritmul acestora și doar în cazuri dificile.

De altfel, așa cum în mod judicios a subliniat la pct.6 prin referatul de specialitate, folosit la întocmirea raportului de nouă expertiză, profesorul dr. ####### ###### din cadrul Catedrei de Ginecologie I ####-######, ecografia face parte din urmărirea sarcinii, iar la debut de travaliu nu se efectuează, fiind obligatorie la internare doar în situații patologice a sarcinii – hemoragie, preeclampsie, suferință fetală sau suspiciune de făt mort – ceea ce nu era cazul în speță, nefiind vorba despre niciunul dintre aceste diagnostice, așa cum reiese în mod univoc din probe, inclusiv din concluziile raportului de nouă expertiză și suplimentul la acesta.

În plus, profesorul a susținut, și nimeni nu i-a combătut punctul de vedere, că la debut de travaliu, capul fetal fiind deseori în spatele simfizei o evaluare corectă a fătului este dificilă, toate studiile indicând existența unei abateri de cel puțin 8% în evaluarea greutății fetale la termen, chiar la examinatori experimentați și cu aparate performante și că, în lipsa unui protocol intern ferm al spitalului care să menționeze clar necesitatea unei ecografii la internare și a parametrilor care trebuie urmăriți, și în lipsa unei patologii evidente, examenul ecografic nu era necesar.

Instanța își însușește acest punct de vedere foro obiecțiuni, atâta timp cât probele dosarului nu au decelat că pacienta #### ##### a fost un caz dificil, lipsind o patologie evidentă.

Pe de altă parte, strict din punct de vedere al persoanei responsabile conform standardelor spitalului, văzând documentele invocate de către parchet în susținerea acuzației, instanța nu a identificat stipulația clară conform căreia medicul ginecolog efectuează examenul clinic care cuprinde și pelvimetria, nici în cuprinsul protocolului denumit ”Managementul naşterii fiziologice în prezentaţia craniană flectată, pe cale vaginală” și nici în fișa postului inculpatei, de medic primar angajat în cadrul Secției de Obstetrică-Ginecologie a Spitalului ######## de Urgență ########, aflată la filele 370-377 din vol.I dosar up.

În schimb, conform celor statuate prin protocolul spitalicesc denumit ”Asistența la naștere pe cale naturală ” pus la dispoziția organelor judiciare de către Spitalul ######## de Urgență ######## încă din faza de urmărire penală (f.248, dosar up, vol.I), rezultă că moașa este cea care primește gravida internată, face anamneza, examinează gravida, completează foaia de observație și anunță medicul de sală sau de gardă despre internare, despre datele personale relevante din punct de vedere obstetrical, eventuala patologie asociată și examenul local al acesteia, iar nu în ultimul rând monitorizează travaliul informând medicul asupra progresului nașterii, completează partograma, etc., și decide transferul de pe sală în situația în care examenul local nu confirmă diagnosticul de naștere declanșată, cu avizul medicului, în sectorul de gravide, unde asistenta preia pacienta și evaluează starea acesteia cu determinarea parametrilor funcționali de bază (tensiune arterială, puls), anunțând medicul despre cazul transferat, conduită de urmărire și tratament, medicul preluând cazul pentru urmărirea ulterioară.

Acestea nu sunt altceva decât atribuții stabilite în sarcina moașei de către Spitalul ######## de Urgență ########, iar constatarea instanței că în cadrul unității spitalicești bistrițene moașa făcea examenul clinic este întărită de cuprinsul pct.-lor 6,7,12-14 din fișele de post ale celor trei moașe (##### ######, ####### ##### și Viregan #####) aflate în volumul II al dosarului de urmărire penală (f,139 și urm.), în lumina cărora, nu medicul, ci moașa observă simptomele și starea parturientei, măsoară și înregistrează funcțiile vitale, prezența contracțiilor, intensitatea și durata acestora, starea membranelor, pierderi de sânge sau lichid amniotic, cantitatea și aspectul, dilatația, monitorizarea fătului, identifică problemele de îngrijire ale gravidei și stabilește prioritățile, urmărește, monito- rizează și informează medicul asupra evoluției travaliului și a stării intrauterine a fătului, îngrijește și asistă parturienta în timpul travaliului și monitorizează starea fetusului in utero prin mijloace clinice și tehnice adecvate.

Așa fiind, din punct de vedere legal, în cazul acestei unități spitalicești, la internarea pe secția de obstetrică-ginecologie parturienta este examinată în vedere stabilirii diagnosticului de sarcină, travaliu (stadiu) și a identificării semnelor de risc/urgență obstetricală, de către moașă, iar potrivit aceluiași protocol, în afara urgenței (travaliu avansat/naștere, când evaluarea completă va fi realizată în lehuzia imediată, deci după expulzia placentei) evaluarea făcută de moașă la internare este completă, sistematică, logică și eficientă prin parcurgerea următorilor pași:

1. Diagnosticul travaliului, ce vizează prezența contracțiilor uterine regulate, involuntare și dilatarea colului;

2. Anamneza prin interogarea gravidei cu privire la antecedente (heredocolaterale, personale, patologice, medicale, chirurgicale, ginecologice și obstetricale) alergii, medicație, evoluția sarcinii, pierderea de lichid amniotic, sângerare.

3. Examenul clinic, sistemic și complet, vizând luarea parametrilor vitali (tensiune arterială, puls, temperatură, frecvență respiratorie), palparea abdominală, identificarea anomaliilor, manevre ####### (numărul, prezentația, poziția și mărimea fătului/feților), contracții uuterine (frecvență, durată, intensitate, disconfort), tonus uterin, BCF în timpul și după o contracție (cu stetoscop ######, Doppler, cardiotocograf -20 minute, ecografie – în cazuri dificile), iar nu în ultimul rând efectuarea pelvimetriei externe.

4. Pregătirea vulvei și perineului, ce presupune, după caz, curățirea/dezinfecția locală, dacă este necesară;

5. Examenul genital, care se face prin examinarea vizuală a vaginului și a colului, dar și prin tact/ tușeu vaginal, interesând consistența, poziția, lungimea și dilatația colului, segmentul inferior, starea membranelor, prezentația/poziția fătului și nivelul prezentației, iar nu în ultimul rând efectuarea   pelvimetriei interne.

Examenul genital prin metoda tușeului vaginal servește așadar la formarea de aprecieri legate de starea colului uterin, a corpului uterin și a segmentului inferior, la explorarea fătului, interesând prezentaţia, poziţia, varietatea de poziţie, raportul prezentaţiei cu strâmtoarea superioară, care poate fi fixată, angajată sau coborâtă. ###### permite efectuarea pelvimetriei interne, o apreciere în orb, bazată pe simțurile examinatorului, căutându-se prin palpare/atingere cu degetele poziționate în vagin anumite repere osoase, pentru a obține într-o anumită ordine (diametrul promonto-retropubian, liniile nenumite și arc anterior) date despre strâmtoarea superioară, excavația pelvină și strâmtoarea inferioară, între altele măsurându-se la nivelul strâmtorii superioare diametrul antero-posterior (conjugata vera), încercându-se atingerea promontoriului pacientei, care în mod normal nu se atinge, ceea ce înseamnă că este mai mare de 9 cm. Doar dacă această valoare este mai mică se impune operaţia cezariană pe fondul diagnosticului de bazin distocic, adică inapt pentru o naștere naturală.

Iar în cazul persoanei vătămate #### #####, inculpata a efectuat pelvimetria internă prin tușeul vaginal, așa cum s-a arătat anterior, dar nu a atins pacientei promontoriul, ceea ce înseamnă că, în urma examinării clinice efectuate la modul prezentat mai sus, nu a rezultat că nașterea naturală este contraindicată, de aici și diagnosticul de bazin osos eutocic.

Faptul că promontoriul nu a fost palpat/atins, l-a susținut și medicul primar ginecolog Conf. Dr. ####### ########, prin consultul de specialitate înregistrat sub nr.2153/18.04.2019, în urma unei examinări clinice complementare a persoanei vătămate #### ##### la solicitarea comisiei Institutului de Medicină Legală ####-######, folosit la efectuarea raportului de nouă expertiză medico-legală nr.2053/VI/f/4 din 19.04.2019 (vol.I – f.100-127, dosar up).

Inculpata a fost acuzată că a pus acest diagnostic medical fără să indice diametrele bazinului obținute prin pelvimetrie internă și externă.

Strict legat de elementele pelvimetriei interne, se constată că nici consultul de specialitate înregistrat sub nr. 2153/18.04.2019 nu a indicat asemenea măsurători ale capacității obstetricale, așa cum reiese din mențiunile făcute la pct.22 din constatările raportului de nouă expertiză medico-legală nr.2053/ VI/f/4 din 19.04.2019 (vol.I – f.123, dosar up), consemnându-se sub acest aspect doar următoarea concluzie ”Pelvimetrie internă: nu se palpează promontoriul, arc pubian normal, fără proeminență patologică a liniei nenumite.”

Or, așa cum în mod corect s-a arătat la pct.3 și 5 din referatul de specialitate întocmit de profesorul Dr. ####### ###### din cadrul Catedrei Ginecologie I ####-######, tot la solicitarea comisiei Institutului de Medicină Legală ####-######, folosit la efectuarea aceluiași raport de nouă expertiză medico-legală și menționat la pct.21 din constatări ( vol.I – f.120 dosar up), diagnosticul medical constituie o concluzie a unor informații, o sinteză a examenului clinic și paraclinic, iar nu o înșiruire a elementelor care au stat la baza acestuia. Ca o paranteză, instanța şi-a însușit punctul de vedere exprimat prin acest referatla pct.1-13, 20/22, și cu rezerve restul, pentru cele ce urmează.

Astfel, prin acest referat, în mod just, la pct.2 și 4, s-a arătat că formularul foii de observație clinică generală a spitalului, care cuprinde un examen general și unul obstetrical al pacientei #### #####, nu are o secțiune specifică pentru examenul clinic obstetrical și că acest formular este folosit la modul general pentru specialitățile spitalului. Tocmai de aceea există pentru evoluția nașterii o foaie de observație clinică obstetrică (f.337, vol.I, dosar up) privind un număr de informații obstetricale considerate ca fiind necesare  pentru asistența nașterii – adică în travaliu, între care nu se regăsesc poziția colului, varietatea de poziție, gradul de angajare a prezentației și varietatea de prezentație, ci doar cele necesare în mod curent: ora consultului pentru starea colului, dilatarea acestuia, starea membranelor, aspectul lichidului amniotic în caz de membrane rupte, frecvența bătăilor cardiace fetale-BCF și, legat de contracții, durata și frecvența lor, în plus notându-se dacă s-au administrat medicamente anestezice.

În privința diagnosticului clinic stabilit la internare și trecut în foaie, s-a arătat că reprezintă o sinteză a unui examen obstetrical complet, o notare a ceea ce medicul consideră esențial. Foaia de observație clinică generală și foaia de observație clinică obstetrică reprezintă standardul spitalului, iar examenul obstetrical efectuat persoanei vătămate #### ##### la internare se regăsește în foaia de observație generală la ”Susținerea diagnosticului și tratamentului” și reprezintă concluziile unui examen obstetrical în rubricatura și spațiul fizic existent, care nu a evidențiat nicio anomalie la momentul efectuării lui, cazul nefiind deci unul dificil.

####, cât timp s-a dovedit că nu medicul, ci moașa trebuia să îndeplinească aceste atribuții trasate prin protocol spitalicesc, în mod legal inculpata nu avea obligația să efectueze examenul clinic care cuprinde pelvimetria externă și internă, pentru stabilirea diagnosticului şi aprecierea sarcinii în vederea unui prognostic al nașterii.

Potrivit standardelor spitalului, atât anamneza, constând în consemnarea datelor personale, motivelor consultației, condițiile de viață și muncă, antecedentele heredo-colaterale, antecedentele personale fiziologice, antecedentele personale patologice și istoricul sarcinii, cât și examenul clinic prin inspecţie, măsurători la nivelul uterului gravid, palpare, auscultație, examenul bazinului osos prin pelvimetria externă și internă/tușeul vaginal privind în esență starea colului, prezentația fătului/nivelul acesteia și pelvimetrie internă, în vederea confirmării sau infirmării diagnosticului de naștere declanșată și de prognostic, trebuiau făcute de moașă, cea care înștiința apoi medicul pentru a stabili o conduită privind naşterea.

În concluzie, din rândul personalului medical de serviciu la acea dată, nu inculpata, ci moașa trebuia să facă anamneza și examenul gravidei, prilej cu care să afle de la aceasta date referitoare la starea de sănătate pe baza antecedentelor fiziologice, obstetricale și patologice (medicale, chirurgicale și ginecologice), implicit o eventuală suferință de bazin distocic, strâmtat transversal, ca diagnostic ce ar fi rezultat  din fișa gravidei (dar despre care s-a dovedit că pacienta nu o avea asupra sa), dacă pacienta ar fi știut să comunice acele date despre pelvimetria externă, ipoteză puțin plauzibilă, deoarece din probele administrate se poate observa că nimeni nu a informat persoanele vătămate despre semnificația respectivelor măsurători, în primul rând medicul de familie ( doamna doctor ###### ###), care a consemnat la rubrica pelvimetrie externă din ”#### Gravidei” diametrele bazinului persoanei vătămate #### #####.

####, doar pe baza examenului clinic și al anamnezei, fără un aparat de tip pelvimetru, nu se putea stabili diagnosticul de bazin distocic, fiind necesare măsurători cu ajutorul unui asemenea pelvimetru.

Din punct de vedere legal, prin prisma atribuțiilor de serviciu, al protocoalelor spitalicești, așa se prezintă situația, astfel că instanța nu poate primi acuzația din rechizitoriu, în primul rând cum că inculpata nu a consultat istoricul medical al pacientei, cu referire implicită la ”#### gravidei”, din care ar fi rezultat că aceasta suferea de bazin anatomic strâmtat transversal.

Așa cum s-a arătat anterior, nu există probe care să dovedească existența fișei gravidei în rândul înscrisurilor medicale aflate în posesia pacientei #### #####, care, prin declarația dată în fața organelor de cercetare penală, s-a arătat nemulțumită de consultul făcut de către inculpată, afirmând la adresa acesteia că ” (…) nu cunoștea detaliile sarcinii mele, dosarul meu medical, realizat de mine pe baza scrisorilor de la doamna doctor ##### ###### și buletinele de analiză, se afla la mine, nu mi-a fost solicitat (…) ”.

La fel, nu poate fi primită acuzația de efectuare a unui examen clinic sumar, incomplet, superficial, deficitar, contrar prevederilor protocoalelor spitaliceşti, deoarece a omis să procedeze la stabilirea pelvimetriei externe şi interne a persoanei vătămate #### #####, a situaţiei fătului în uter, a dimensiunilor fetale și că, procedând în această manieră defectuoasă, a omis să constate diagnosticul de bazin anatomic strâmtat transversal, incompatibil cu naşterea pe cale naturală şi care impunea finalizarea naşterii prin operaţie cezariană.

Așa cum s-a arătat anterior, moașa trebuia să procedeze la stabilirea pelvimetriei externe şi interne, a situaţiei fătului în uter și să constate diagnosticul de bazin anatomic strâmtat transversal.

Pe de altă parte, instanța a constatat că examenul clinic efectuat în cazul gravidei #### ##### a fost obiectivat în rezultatele consemnate la rubricatura specifică din foaia de observaţie clinică generală și foaia de observație clinică obstetrică folosite în cadrul Spitalului ######## de Urgență ######## – Secția Obstetrică-Ginecologie.

Dintre pașii care trebuie parcurși cu ocazia examinării clinice obstetricale, prin rechizitoriu se reproșează faptul că nu s-a efectuat pacientei pelvimetria externă, metodă prin care ar fi putut constata diagnosticul de pelvis anatomic strâmtat transversal, afecțiune incompatibilă cu nașterea pe cale vaginală și care a condus la încetinirea progresiei fetale și a asfixiei mecanice a fătului cu lichid amniotic pe durata expulziei, fiind astfel împiedicată instalarea vieții extrauterine.

S-a constatat însă că instrumentul medical specific acestei proceduri, și anume ”aparatul de tip pelvimetru extern”, pe scurt pelvimetru, nu exista în dotarea Secției de Obstetrică-Ginecologie din cadrul Spitalului ######## de Urgență ########, fapt confirmat de răspunsul unității spitalicești furnizat la solicitarea instanței prin adresa nr.9108/14.09.2022 (f.199, vol.I, dosar cj), din care mai reiese că inventarul de materiale și aparatură medicală al secției în perioada de referință 25-26.01. 2016 era în conformitate cu prevederile Ordinului Ministerului Sănătății și Familiei nr.910/18.11.2002.

Rezultă deci că la nivelul secției de specialitate a spitalului județean personalul medical nu avea cum să efectueze pelvimetria externă pacientelor gravide, nu doar în perioada infracțională 25- 26.01.2016, dar și anterior ori ulterior acesteia.

Din probațiune rezultă că în acea noapte pacienta a fost examinată de către inculpată, nu doar la internare, ci de mai multe ori, la fel și în cazul celorlalte gravide, a fost monitorizată de personalul medical înregistrându-se datele necesare potrivit rubricaturii din foia de observație clinică obstetrică, adică ora consultului pentru starea colului, dilatarea acestuia, starea membranelor, aspectul lichidului amniotic în caz de membrane rupte, frecvența bătăilor cardiace fetale-BCF și legat de contracții – durata și frecvența lor, la modul arătat anterior, iar afirmațiile inculpatei/medic de gardă făcute sub acest aspect se coroborează cu actele medicale mai sus amintite, partograma și cu declarațiile date în acest sens în special de către martora/moașa de serviciu peste noapte ##### ###### (f.275, dosar up, vol.I și f.162, dosar cj, vol.I), iar la schimbul de tură de a doua zi există în acest sens și declarațiile celorlalte două moașe care au intrat în serviciu pe secție la ora 07:00, ####### ##### și Viregan ##### (f.271, 282dosar up, vol.I și f.180, 183, dosar cj, vol.I).

Or, aceste mijloace de probă pun în evidență faptul efectuării la internare a examenului clinic obstetrical potrivit standarddelor spitalului, prin inspecția sânilor, abdomenului și regiunii vulvo-perineale (examinarea vaginului și a colului uterin), prin tușeu vaginal, explorare ce permite luarea pelvimetriei interne, prin ascultație cu stetoscopul obstetrical, iar nu în ultimul rând prin palpare, conform tehnicii ”#######”, de natură să furnizeze informații și aprecieri vizând parametrii vitali ai mamei și ai fătului, starea acestuia, aşezarea, poziţia, prezentaţia pelvină și raportul acesteia cu strâmtoarea superioară, pentru un prognostic al nașterii.

Iar în baza examinării clinice efectuate așa cum s-a specificat anterior, nu a rezultat că nașterea naturală este contraindicată.

Conform documentelor medicale întocmite de către Cabinetul de  Obstretică-ginecologie prin doamna dr.##### ######, la serviciile căreia a apelat persoana vătămată #### ##### în perioada prenatală și cu care ar fi dorit să nască, doar că la momentul critic medicul se afla în concediu, examenul clinic obstetrical periodic nu a cuprins și evaluarea bazinului osos, care ar fi putut evidenția elementele unui bazin strâmtat anatomic. Instanța se întreabă retoric, ce s-ar fi întâmplat dacă doamna doctor nu ar fi fost în concediu, iar gravida ar fi născut cu aceasta.

Prin declarația dată în faza de urmărire penală (f.33, vol.I, dosar up) persoana vătămată #### ##### a arătat că pe tot timpul sarcinii doamna doctor ##### ###### i-a spus că fătul este foarte bine dezvoltat și chiar i-a precizat că s-ar putea să nu poată naște normal și să aibă nevoie de operație de cezariană, însă acest lucru nu i l-a mai spus la ultimul control (din 18.01.2016, s.n.); atunci a aflat că fătul are aproximativ 3,1 kg și i s-a spus că poate naște normal, fără probleme.

În raport de toate aceste considerente, nu poate fi primită acuzația din rechizitoriu, cum că inculpata a efectuat gravidei #### ##### un examen clinic incomplet, deficitar, contrar prevederilor protocoalelor spitaliceşti, deoarece ar fi omis să procedeze la stabilirea pelvimetriei externe şi interne, a situaţiei fătului în uter, precum şi a dimensiunilor fetale, că a omis să constate că persoana vătămată prezenta diagnosticul de bazin anatomic strâmtat transversal, care, potrivit reglementărilor şi a practicii medicale, este incompatibil cu naşterea pe cale naturală şi impune finalizarea naşterii prin operaţie cezariană.

Dimpotrivă, s-a constatat că examenul clinic obstetrical s-a derulat în conformitate cu standardul legal impus prin respectivul protocol spitalicesc, iar persoana vătămată, care s-a prezentat la spital pentru o naștere naturală, s-a aflat în grija cadrelor medicale pe durata primei etape a travaliului, ce a debutat la aparitia primelor contractii uterine regulate și a durat până la dilatatia completă a colului uterin, deci până la ora 07:00, momentul dilataţiei complete, un timp scurt având în vedere că la prima naștere media este de 10-20 de ore, iar la unele femei poate fi și mai lung. În tot acest timp s-au monitorizat funcţiile vitale iar gravida a fost supusă unor consultaţii din oră în oră.

#### s-a afirmat prin rechizitoriu că, contrar protocolului spitalicesc denumit ”Managementul naşterii fiziologice în prezentaţia craniană flectată, pe cale vaginală” monitorizarea BCF-urilor a avut loc din oră în oră şi nu din 15 în 15 de minute, cum ar fi trebuit, fiind vorba despre o sarcină cu risc, nedetectată de inculpată, în realitate sarcina nu a fost una cu risc detectabil în condițiile date, iar pe de altă parte, chiar dacă ar fi fost monitorizată mai des și tot nu ar fi rezultat o suferință fetală, din moment ce BCF-urile luate din oră în oră erau în parametri normali.

De fapt, prin rechizitoriu s-a arătat că suferința fetală nu a survenit decât în interval orar 07:30 – 07:40 ( deci în al doilea stadiu al travaliului, când are loc împingerea și nașterea copilului prin expulzie),  pe fondul distociei de bazin, deoarece între mobilul fetal (făt) şi canalul de naştere a existat o disproporţie ceea ce a determinat încetinirea progresiei fetale pe durata expulziei.

Astfel, s-a susținut că expulzia s-a prelungit pe durata a 10 minute, perioadă ce depășește cu mult rezerva autonomă de oxigen a fătului (de aprox. 2 minute). Întrucât expulzia s-a prelungit, reflexul de respirație al fătului a intervenit intrauterin, iar fătul s-a asfixiat cu lichid amniotic. A fost invocată declarația persoanei vătămate #### #####, cum că inculpata a realizat că fătul se află în suferință fetală și i-a solicitat să depună eforturi suplimentare de împingere. Dar și declarația martorei ###### #####, care a arătat că inculpata și asistentele medicale au depus eforturi susținute pentru grăbirea expulziei.

Din probele dosarului, cu referire în principal la declarațiile inculpatei, ce se coroborează cu depozițiile de martor ale celor trei moașe, dar și cu mențiunile din foile de observație, rezultă că în jurul orei 07:00 a avut loc schimbul de tură al asistentelor, sosind moașele ####### ##### și Viregan #####, iar conform obiceiului, medicul de gardă, în speță inculpata, al cărei program se termina la ora 08:00, a consultat din nou toate gravidele, practic având loc predarea-primirea pacientelor. Cu acest prilej inculpata a constatat că dilatația persoanei vătămate #### ##### era completă, contracțiile se răriseră puțin, fiind mai slabe ca intensitate, astfel că, pentru a o ajuta să nască, a dispus montarea unei perfuzii cu oxitocină, hormon menit să crească intensitatea și frecvența contracțiilor, perfuzia fiind montată de martora ####### la ora 07:15, căreia i-a spus să aibă grijă de gravidă, să o monitorizeze în sala de travaliu între contracții prin ascultarea BCF-urilor. La acel moment intervalul de contracții era la 6 minute, timp de 20 de secunde.

După circa 10 minute martora ####### a strigat ”naștem, naștem”, de față fiind și inculpata, care i-a spus acestei moașe să o ducă pe gravidă în sala de naștere, unde aceasta s-a așezat singură pe masă; apoi i s-a administrat oxigen pe mască, i s-a deschis din nou perfuzia (închisă pe durata transferului), fiind chemată de către inculpată în acest sens martora ##### ######, moașă care încă nu plecase de la serviciu, pentru a ține mâna pacientei cu perfuzia și să o monitorizeze sub acest aspect. Era în jurul orei 07:30, inculpata a efectuat anestezia locală și epiziotomia, a chemat-o pe martora Viregan ##### să scoată copilul, deci să moșească, a anunțat prin intermediul moașei ####### ##### echipa de neonatologie, formată din medicul pediatru ###### #####, de gardă la neonatologie, și două asistente medicale, care a venit în circa 5 minute în timp ce gravida se afla deja în procesul expulziei fătului.

În această fază au fost două sau trei contracții cu ajutor obișnuit la naștere, pe durata a circa 10 minute, eforturi expulzive în urma cărora persoana vătămată #### #####, moșită de martora Viregan ##### (în timp ce moașa ####### ##### susținea capul pacientei, îi ținea masa de oxigen și monitoriza BCF-urile după fiecare contracție, consemnându-le în partogramă, totul fiind în regulă) a născut un copil colorat normal, care avea tonus, doar că nu a țipat – după cum declară moașele și inculpata, iar după secționarea rapidă a cordonului ombilical de către martora Viregan #####, deoarece mama avea RH-ul negativ, copilul a fost predat medicului neonatolog ###### ##### și echipei sale de asistente.

Din declarația dată în faza de urmărire penală de către martora ###### #####, rezultă că nu i s-au comunicat valorile BCF-urilor, deoarece doar în cazul în care nu sunt bune acestea se comunică medicului neonatolog (f.308 verso, penultimul paragraf, vol.I, dosar up), iar durata petrecută în sală până la expulzia capului fetusului a fost de maxim 10 minute.

Așa fiind, instanța a constatat că cel puțin din momentul sosirii echipei de neonatologie valorile BCF-urilor din timpul expulziei erau în limite normale.

Prin aceeași declarație de martor, medicul neonatolog, la întrebarea organului de cercetare penală, a arătat că, din ce își amintește, moașa ##### ###### împreună cu inculpata efectuau manevre obstetricale specifice (f.308 verso, ultimul paragraf, vol.I, dosar up), iar la întrebarea apărătorului ales al persoanelor vătămate, dacă aceste manevre erau ca la o naștere obișnuită sau i s-a părut că ceva este în neregulă, a răspuns că i s-a părut că se depun eforturi suplimentare (f.309 verso, parag.6, vol.I, dosar up). Dar în același timp, în paragraful anterior, la întrebarea aceluiași apărător ales, dacă a consemnat în raportul de gardă că în sală se efectuau manevre obstetricale susținute, după ce a răspuns că a consemnat acest lucru în raport, a precizat că așa a considerat, deși nu ține de competența sa să aprecieze manevrele obstetricale.

În realitate, instanța a constatat că persoana care a moșit exclusiv gravida a fost martora Viregan #####, probele fiind univoce sub acest aspect, iar referitor la atmosfera din sala de naștere și durata expulziei, din declarațiile inculpatei și ale celor trei moașe, dar și din datele consemnate în foile de observație/partogramă reiese că a fost una specifică unei nașteri normale, ca timp sub limita obișnuită în cazul unei gravide aflate la prima sarcină.

Același lucru rezultă și din răspunsurile date punctual în acest sens la întrebările de rd.2 și 3 adresate de către procuror martorei ###### #####, prin declarația dată în instanță (f.201, dosar cj, vol.I):

”Întrebare: Cum ați caracteriza atmosfera din sala de nașteri?

Răspuns: La nașterea cu medic nu poate să fie decât o atmosferă foarte energică, așa spunem noi, toată lumea își făcea treaba, adică ajuta gravida să nască.

Întrebare: Ce durată a trecut de la momentul sosirii dvs. în sala de naștere și până ce fătul a fost pus pe acea măsuță de intervenție?

Răspuns: Nu știu să vă zic pentru că nu era important pentru mine deoarece nu era o expulzie prelungită. Nu am sesizat așa ceva.”

Pe de altă parte, încă din cursul urmăririi penale cele trei moașe au arătat că s-a născut un copil normal colorat și cu tonus: ”(…) Eu ce am văzut, nou-născutul a fost colorat și nu a fost flasc” fiind un exemplu din susținerile regăsite în răspunsurile date de martora ##### ###### la întrebările specifice adresate de procuror ( f.162, vol.I, dosar cj); la fel reiese din declarația martorei ####### #####, ca răspuns la întrebarea nr.5 adresată de avocatul persoanelor vătămate: ”Întrebare:A respirat copilul după expulzie? Răspuns: Nu am fost asupra lui ca să îmi dau seama. #### era colorat, iar un copil roz înseamnă că este viu”.

Elocventă în acest sens este însă declarația martorei Viregan #####, cea care a moșit și deci a avut copilul în mâini, predându-l echipei de neonatologie (f.813, vol.I, dosar cj). Aceasta a declarat instanței faptul că ”##### a fost mai moale, avea un pic de tonus, nu a țipat, culoarea pielii era rozalie. L-am pus pe masă, d-na doctor ###### ##### era lângă masă, l-am predat dânsei, pe urmă am părăsit sala de naștere având și altă internare (…)”

Iar la cele două întrebări suplimentare punctuale ale procurorului, de a explica în primul rând de ce fătul nu s-a născut mort, ci viu, aceeași martoră a arătat instanței că ”A avut un pic de tonus, colorația era rozalie și a avut cord, inima îi bătea, auzind BCF-urile. Nu se oprește inima de la un moment la altul. Un făt mort e flasc, are o culoare vânătă. Eu mă refer la un copil de după expulzie, nu în uter. #### copilul a ieșit din mamă viu. #### ar fi fost mort a fi trebuit să fie alb-vânăt, să fie flasc, să nu aibă deloc tonus. Eu i-am simțit tonus la ieșire, adică un pic de contractură, nu era flasc.”. La întrebarea de rd.2 suplimentară, legată de acest răspuns, dacă cele arătate nu se pot întâmpla și dacă fătul se asfixiază în procesul de expulzie, martora a precizat că ”Nu aș putea să vă spun, dar nu cred. #### a ieșit nu era mort, eu așa am simțit.”

Nu în ultimul rând, la întrebarea de rd.2 suplimentară din partea apărătorului ales al persoanelor vătămate, pe ce se bazează când spune că îi bătea fătului cordul mai slab, martora a răspuns că așa a apreciat atunci.

De altfel, depozițiile moașelor nu diferă sub acest aspect de cele pe care le-au dat în faza de urmărire penală.

Martora Viregan ##### a arătat că ”(…) eu am fost prima care am luat copilul în mâini, (…) care a interacționat efectiv cu fătul  am secționat cordonul repede deoarece aflasem că doamna are RH negativ și după aceea am predat copilul echipei de neonatologie. La preluarea fătului de către mine, eu fiind prima persoană care a interacționat efectiv cu fătul, doamna doctor fiind lângă mine, am observat că fătul avea o culoare normală, un tonus mai scăzut, era mai moale și nu a țipat. După ce am predat copilul echipei de neonatologie, respectiv doamnei doctor #####, eu am părăsit sala, fără a ști că sunt probleme cu fătul. (…) ulterior am aflat faptul că nou născutul #### a decedat. Eu am fost surprinsă să aud acest lucru, deoarece nașterea a decurs normal, eu când am preluat copilul acesta părea în regulă, nu mi-am închipuit că va deceda și așteptam să fie aspirat și ulterior să țipe cum se întâmplă de fiecare dată la copiii care nu țipă.” (f.283 verso, parag.4-6 și 8, vol.I, dosar up).

Martora ##### ###### a arătat că ”(…) După expulzia efectivă, colega mea Viregan ##### a preluat copilul care era colorat normal, avea tonus, dar nu a țipat. În acel moment, conform procedurii copilul a fost predat de către colega mea echipei de la neonatologie, respectiv doamnei doctor ##### care a început manevrele care se acordă în mod normal oricărui nou-născut.” (f.277, penultimul paragraf, vol.I, dosar up).

Iar martora ####### ##### a arătat că ”(…) ceea ce am observat eu imediat după naștere a fost faptul că copilul nu a țipat, era colorat normal, avea tonus și părea totul în regulă, doar că nu a țipat așa cum este normal.” (f.272 verso, parag.4, vol.I, dosar up).

#### din declarația martorei ###### ##### dată în faza de urmărire penală reiese că a preluat  ”un copil de sex bărbătesc, fără semne vitale, fără tonus și cu semne cutanate de șoc depășit.”, moment în care a inițiat manevrele de reanimare.

Conform explicației oferite prin declarația din cursul cercetării judecătorești pentru semnele cutanate de șoc depășit, la întrebarea de rd.1 ce i-a fost adresată de inculpată (f.204, vol.I, dosar cj), martora ###### ##### a arătat în esență că acestea se referă la timpul de recolorare a pielii în locul unde este apăsată cu degetul, precizând că acest timp a fost inexistent în cazul fătului #### deoarece nu a existat o recolorare a capilarelor.

Prin aceeași declarație martora a arătat instanței că a văzut un nou-născut aparent mort, adică fără funcții vitale, în asfixie severă, care necesita reanimare urgentă, deoarece ”(…) nu respira și nu prezenta activitate cardiacă, iar tonusul era flasc, nu avea niciun tonus, iar culoarea pielii era teroasă (…) o piele cu aspect pământiu, ca la un bolnav extrem de grav sau ca la un bolnav deja decedat.” (f.202 parag.2, vol.I, dosar cj).

Instanța a constatat că este pentru prima oară în acest proces când cineva, în speță martora ###### #####, a precizat culoarea pielii fătului și anume, ca fiind una teroasă, pământie.

Simțul vizual este cel mai important și putem spune că de el depind toate celelalte simțuri.

Prin urmare e greu de acceptat ca unele persoane să perceapă vizual o anumită stare de lucruri, iar o singură persoană ceva total diferit. Întotdeauna există o explicație.

În speță, faptul că cele trei moașe și inculpata din echipa de neonatologie au văzut un făt colorat normal, rozaliu, iar medicul neonatolog un făt cu piele teroasă, nicimăcar violacee (albastră-vineție sau cianotică) așa cum apare menționată culoarea tegumentelor nou-născutului în raportul de autopsie, își găsește o explicație dacă ne gândim la cine trebuie să răspundă de moartea unui făt în procesul nașterii, intrapartum sau postpartum, având în vedere faptul că aspectul normal colorat al pielii reprezintă un semn de viață.

În funcție de momentul stabilit că a intervenit decesul fătului poate să răspundă, fie echipa de obstetrică-ginecologie, fie cea de neonatologie sau cineva din rândul membrilor acestora.  În cazul de față a fost trimis în judecată medicul de obstetrică-ginecologie.

Revenind la chestiunea culorii tegumentului fătului ####, instanța are în vedere declarația medicului primar de anestezie și terapie intensivă Birișiu (fostă ######) ########, audiată ca martor exclusiv în faza de cercetare judecătorească, fiind medicul chemat de către inculpată, după ce și-a cerut voie în acest sens de la martora ###### ##### să o lase să cheme un anestezist, și anume răspunsul la întrebarea inculpatei, dacă fătul avea semne cutanate de mort, martora declarând că ”Nu era culoarea de nou-născut care a respirat, rozacee, dar nici cianotic nu era, era palid, avea paloarea de pacient șocat”; adică în stare de șoc, dar care nu este o culoare teroasă, lipsită de viață (f.19 verso, vol.II, dosar cj, răspunsul la întrebarea nr.3 a inculpatei).

Așadar, aceasta era culoarea copilului la momentul sosirii medicului de anestezie și terapie intesnsivă, cu precizarea că a preluat fătul după ce medicul ###### ##### aspirase căile respiratorii ale acestuia și începuse ventilația cu mască și balon de oxigen, dar fără succes, urmată de o primă intubare și aspirare de lichid abundent din trahee, apoi de o nouă ventilație pe sondă, și după ce intubația a fost repetată de câteva ori, după cum a declarat martora ###### ##### în fața instanței (f.202 parag.3, vol.I, dosar cj), deci cel puțin de două ori în încercarea de a ventila plămânii, aceasta crezând că nu a intubat traheea, ci esofagul, constatând că mai venea lichid din trahee, aspirând însă și conținutul gastric din stomac; iar aceste aspecte au fost relatate de inculpată prin declarațiile sale, chiar dacă nu sub aceeași formă.

De fapt, acesta a fost momentul în care, în pofida manevrelor de resuscitare efectuate de medicul din echipa de neonatologie, inculpata afirmă că BCF-urile fătului tot scădeau, a intervenit să-i facă fătului masaj cardiac, era deja în apnee secundară și intra în hipoxie, devenind extrem de palid, începând să se învinețească din creștetul capului către față, peste gât până la baza pieptului, după care, sesizând toate aceste semne, precum și unele de instalare incorectă a sondei (vedea cum stomacul se expansiona, se auzeau ”bolborisme”), s-a rugat de martora ###### ##### să o lase să cheme pe medicul de anestezie și terapie intensivă; aceasta a fost de acord iar moașa ##### ###### a chemat-o pe martora Birișiu (fostă ######) ########, cea care a văzut un făt palid, nicidecum teros, și care, după ce a interacționat cu medicul ###### #####, de la care a aflat că se ventilează cu presiuni mari, a făcut o laringoscopie pentru a se asigura că fătul este corect intubat, apoi s-a gândit să nu fie sonda obstruată și atunci a reintubat nou-născutul, dar a constatat că sunt aceleași probleme de ventilație, deși sonda, intubată în trahee, nu în stomac, nu era înfundată.

Din cele prezentate mai sus instanța a constatat că în procesul de reanimare a fătului, intubarea acestuia de către medicul din echipa de neonatologie s-a făcut la un moment dat și în esofag, așa reiese din declarația martorei ###### #####, de vreme ce a precizat că a aspirat și conținutul gastric.

Or, amplasarea incorectă a sondei poate conduce la hipoxie atunci când manevra durează mai mult de 15-20 de secunde, precum în cazul de față, iar aceasta a fost o apărare formulată de inculpată.

Din faptul că nou-născutul nu respira și avea pielea palidă la momentul când a venit medicul anestezist și de terapie intensivă Birișiu (fostă ######) ########, aspect ce trebuie coroborat cu cel al prezenței bătăilor de cord, chiar dacă slabe, și cu cel al unui tonus muscular la limită, astfel cum reiese din declarațiile martorei Viregan ##### și ale inculpatei, coroborate cu cele ale martorelor ##### ###### și ####### #####, instanța constată că nu este exclusă starea de  asfixie perinatală, în care, în primul minut după naștere, în prezența ritmului cardiac la nou-născut, respirația nu apare sau se manifestă prin mișcări respiratorii neregulate.

Spre acest sfârșit trebuie avut în vedere răspunsul martorei ###### ##### din declarația dată în fața instanței la întrebarea nr.10 a apărătorilor aleși ai persoanelor vătămate, în sensul că nu își amintește să o fi văzut pe inculpată cu mâna pe cordonul ombilical pentru a monitoriza activitatea cordului fătului ” (…) dar logic ar fi că a pus mâna și tocmai de aceea a început masajul asupra cordului, care nu se începe fără aprecierea frecvenței cardiace, care trebuie să fie foarte mică, fiind menționată de către specialiști o limită de 60 bătăi pe minut (…). Sub această limită se impune începerea masajului cardiac extern.” (f.204, vol.I, dosar cj).

Cunoscută în limbajul de specialitate drept ”sincopa albă” sau asfixie de gradul III, în cazul acesteia nou-născutul nu respiră, pielea este palidă, membranele mucoase – albăstrui, lipsește tonusul muscular, iar bătăile inimii sunt foarte încetinite, de multe ori – neritmice.

Văzând din aceeași declarație a martorei ###### ##### răspunsul la întrebarea nr.9 a inculpatei (f.205, vol.I, dosar cj), coroborat cu răspunsul din declarația  martorei Birișiu (fostă ######) ######## la întrebarea nr. 2 a inculpatei (f.19 verso, vol.II, dosar cj), instanța constată că diagnosticul de asfixie perinatală se susține întotdeauna printr-o analiză de sânge/analiza ASTRUP, efectuată asupra sângelui ce se recoltează din cordonul ombilical al fătului de către echipa de neonatologie, dar care analiză în speță nu a avut loc deoarece medicul responsabil ###### ##### nu a recoltat mostra de sânge și nici nu a dispus acest lucru celor două asistente din echipa sa medicală, afirmând că era mai important să acorde  fătului tratament cu adrenalină prin vena ombilicală, prioritară fiind tratarea acestuia într-o situație extremă.

####, instanța a constatat că nu era exclusă la modul absolut, chiar și în acele condiții, recoltarea probei de sânge din cordonul ombilical, fie de către medic, fie de către una dintre cele două asistente ale echipei sale de neonatologie.

Or, văzând concluzia de la pct.17 teza I-a din Raportul de nouă expertiză medico-legală nr.2053/ VI/f/4 din 19.04.2019, potrivit cu care ”asfixia mecanică cu lichid amniotic a survenit pe fondul unei stări de hipoxie marcate, care s-a produs mai probabil în timpul expulziei.” (f.126, vol.I, dosar up), ce trebuie coroborată cu concluzia de la pct.20 din suplimentul la acest raport, potrivit cu care ”în general, în cazul unei hipoxii generalizate a fetusului, reacția reflexă este de a aspira lichid amniotic și de a elimina meconiu” (f.217, vol.I, dosar up), meconiul, ca semn de suferință fetală, a lipsit, lichidul amniotic fiind clar (iar la autopsie s-a arătat că ”colonul conține meconiu”- vezi f.111 raport nou de expertiză, pct.4 Abdomen), ceea ce înseamnă că cel mai probabil hipoxia nu s-a produs în timpul expulziei; și atunci era foarte importantă administrarea probei ASTRUP, în absența căreia planează un dubiu major asupra momentului morții fătului, având în vedere că din ansamblul probatoriului testimonial, ce se coroborează cu declarațiile inculpatei, reiese că fătul s-a născut viu.

Văzând din raportul de nouă expertiză medico-legală continuarea concluziei de la pct.17, dar și concluzia de la pct.19, rezultă că  nou-născutul a prezentat deformări ale polului cefalic de tip bosă sero-sangvină şi hematom subcapsular hepatic fisurat cu mică/minimă hemoragie subhepatică şi intraabdominală, survenite din cauza unei disproporţii cefalo-pelvine, ceea ce atestă existenţa unei disproporţii între mobilul fetal şi canalul de naştere, iar la pct.18 concluzia este ” 18. – asfixia mecanică cu lichid amniotic s-a datorat hipoxiei survenite din cauza unei disproporţii existente între mobilul fetal şi filiera pelvi-genitală, cu încetinirea progresiei fetale în perioada expulziei.” (f.126 vol.I, dosar up).

În primul rând greutatea fătului nu a fost nici de 3.900 g, cât a scris în raportul de gardă martota ###### ##### (f.207, vol.II dosar up, greutate menționată la pct.15 din Raportul de nouă expertiză medico-legală nr.2053/VI/f/4 din 19.04.2019 (f.108,  vol.I dosar up, pct.15) și nici de 3.880 g cât a avut în vedere la formularea concluziilor Dr.##### ######## #### ca expert-parte pentru persoanele vătămate, ci de 3.800 g. așa cum s-a stabilit prin raportul de autopsie medico-legală.

În al doilea rând, plecând de la premisa că, potrivit specialiștilor, dezvoltarea fetală este considerată completă la 37 săptămâni, cât avea și fătul ####, văzând datele oferite de autopsia medico-legală și care ce au fost avute în vedere la efectuarea raportul de nouă expertiză medico-legală (redate la f.110, parag.2, vol.I, dosar up), văzând și declarația inculpatei sub acest aspect (f.89 verso, parag.2, vol.I, dosar cj), instanța constată că dimensiunile măsurate ale fătului au fost mai mici decât datele biometrice vehiculate ca maxime în cazul diametrelor capului, acesta fiind partea tare a fătului.

Astfel, perimetrul cranian a fost de 35 cm, iar conform Organizației Mondiale a Sănătății valorile normale ale perimetrului cranian pentru băieți la naștere sunt cuprinse între 32.1-36.9 cm, deși nu există termen de circumferință craniană ideală.

Cât despre diametrul capului din față până în spate (fronto-occipital sau FOD), de angajare a fătului în bazinul osos al mamei, acesta a fost de 11,2 cm, iar cel biparietal (sau BPD) a fost de 9 cm, în timp ce valorile acceptate de specialiști sunt de 11,6 cm pentru FOD și 9,5 cm pentru BPD.

În opinia instanței, așa cum a arătat și inculpata prin declarațiile sale, toate diametrele capului fătului au fost mai mici și indicau prin urmare că a existat o compatibilitate cu bazinul matern.

Cu privire la concluzia din raport, cum că nou-născutul a prezentat deformări ale polului cefalic, deci o tumefacție de tip bosă sero-sangvină, afirmativ din cauza unei disproporţii cefalo-pelvine, ceea ce ar atesta existenţa unei disproporţii între mobilul fetal şi canalul de naştere, instanța are în vedere faptul că, potrivit limbajului de specialitate, bosele sero-sangvinolente sunt determinate de edeme hemoragice ale țesuturilor scalpului și sunt situate de obicei în regiunea occipitală, având evoluție spontan favorabilă.

În cazul fătului #### la autopsia medico-legală s-a constatat prezența unei bose sangvinolente parieto-occipitală mediană, cu grosimea de maxim 2-3 mm, deci infimă.

Or, o asemenea bosă formată de o efuziune de ser și sânge la nivelul subcutanat al pielii capului la nou-născut, reprezintă prin dimensiunile ei absolut reduse, o minimă tumefacție, posibil cauzată de o presiune, de asemenea minimă, exercitată pe bolta craniană a copilului în timpul nașterii.

Instanța este de acord cu concluzia de la pct.22 teza I-a din raport, în sensul că ”datele din dosar nu evidenţiază elemente de suferinţă fetală acută în travaliu, atât cât au fost ele consemnate. BCF-urile au fost normale până în expulzie, lichidul amniotic a fost de aspect normal.”(f.126, vol.I, dosar up).

Dar nu și cu teza a II-a a acestei concluzii, cum că ” În aceste circumstanţe, singura explicaţie pentru naşterea unui făt cu Apgar 0 o constituie existenţa unei asfixii cu lichid amniotic(susţinută şi histopatologic).”, în lipsă de probe pertinente în acest sens.

Aceasta deoarece scorul Apgar, care se acordă de către medicul neonatolog, nu reflectă în speță realitatea rezultată din probe, atâta timp cât s-a văzut cum se pune problema răspunderii și în condițiile în care analiza probatoriului, în special testimonial, oferit de martorii oculari, coroborat cu analiza actelor medico-legale, confirmă apărarea inculpatei în sensul că fătul s-a născut viu. Tocmai de aceea moașele și inculpata i-au acordat fiecare un scor Apgar de 2, 3 (moașele ####### și Viregan) ori de 3 sau 4 (inculpata), deci diferit de 0. Faptul că inculpata a scris scorul de 0 în foaie este irelevant având în vedere probațiunea administrată, din care reiese faptul că nu s-a respectat procedura, indiciu important care confirmă apărarea acuzatei în sensul că nu a vrut să scrie acest scor, pe care l-a trecut doar după ce a fost chemată de managerul spitalului, martorul #### ###### ####, cu care a avut o discuție sub acest aspect.

În mod normal, la dictarea medicului ginecolog moașa era cea care scrie în foaie descrierea nașterii și tot aceasta trece și scorul Apgar acordat de medicul neonatolog.

Or, în speță, după descrierea nașterii nu s-a mai continuat cu notarea scorului Apgar 0 indicat de medicul ###### ##### din echipa de neonatologie, tocmai pentru că inculpata nu a fost de acord. Se pare că a fost nevoie de o discuție în particular cu managerul, în care inculpata susține că ar fi fost amenințată, printre altele că va fi dată afară din serviciu; desigur, nu au fost martori oculari, iar managerul nu a recunoscut așa ceva prin depoziția din cursul cercetării judecătorești, dar este cert faptul că inculpata nu a trecut scorul Apgar conform procedurii obișnuite, ceea ce pentru instanță este dovada faptului că nu a existat intenția acesteia să acorde acel scor de 0 pentru nou-născut.

În orice caz, doar pe baza scorului acordat în circumstanțele anterior amintite, nu se poate concluziona că singura explicație pentru nașterea unui făt cu scor Apgar 0, o constituie existența unei asfixii cu lichid amniotic, cât timp concluzia medicilor legiști nu este susținută de restul probatoriului.

Nimeni nu contestă acest tip de asfixie, dar s-a ridicat problema momentului în care s-a produs, iar dubiile sub acest aspect sunt majore, neputându-se stabili în afară de orice îndoială, dacă a survenit intrapartum sau în perioada imediat următoare nașterii.

Potrivit art.103 alin.(2) din Codul de procedură penală, în luarea deciziei asupra existenţei infracţiunii şi a vinovăţiei inculpatului instanţa hotărăşte motivat, cu trimitere la toate probele evaluate. Condamnarea se dispune doar atunci când instanţa are convingerea că acuzaţia a fost dovedită dincolo de orice îndoială rezonabilă.

La fel sunt și dispoziţiile art. 396 alin. (2) din Codul de procedură penală, care au următorul cuprins: „Condamnarea se pronunţă dacă instanţa constată, dincolo de orice îndoială rezonabilă, că fapta există, constituie infracţiune şi a fost săvârşită de inculpat.”

Teoretizând puțin, instanța a arătat că, pentru a ajunge la o anumită convingere judecătorul este ținut să facă o analiză logică, ştiinţifică şi riguroasă a faptelor, cu respectarea principiilor legale referitoare la loialitatea administrării probelor şi a aprecierii lor ca un tot unitar, iar standardul probei dincolo de orice îndoială rezonabilă din cuprinsul art.396 alin.(2) din Codul de procedură penală, care este superior celui al suficienței probelor uzitat de parchet la trimiterea în judecată, constituie o garanţie procesuală a aflării adevărului şi, implicit, a dreptului la un proces echitabil. Acest standard asigură în cursul judecății respectarea prezumţiei de nevinovăţie până la momentul asumării de către judecător a convingerii cu privire la vinovăţia inculpatului, dincolo de orice îndoială rezonabilă, asumare concretizată prin pronunţarea hotărârii judecătoreşti de condamnare.

Revenind la analiza speței, atât Raportul de nouă expertiză medico-legală nr.2053/VI/f/4 din data de 19.04.2019, cât și suplimentul la raportul de nouă expertiză, ambele efectuate la Institutul de Medicină Legală ####, au fost avizate de către ####### superioară medico-legală din cadrul Institutului Naţional de Medicină Legală „#### ########” Bucureşti (f.299 vol.I, dosar up).

Instanța a constatat că în opinia membrilor comisiei nu s-au evidențiat încălcări ale normelor legale în vigoare la acea dată (când a avut loc nașterea s.n.).

S-a arătat că evoluția travaliului nu este însă menționată în foaia de observație și că dilatația menționată de 3 cm la ora 6:00 și dilatație completă, adică 10 cm, la ora 7:00, este imposibilă din punct de vedere medical.

Așa ar fi, dacă la mijloc nu s-ar fi strecurat o eroare de interpretare a respectivelor date din partea comisiei: în realitate instanța constată că dilatația de 3 cm nu a fost menționată în foaie la ora 6:00, ci la ora 2:00; așa fiind, dilatația completă la ora 7:00 este una perfect normală din punct de vedere medical.

În rest, susținerea că suferința fatală din travaliu ( în condițiile în care raportul de nouă expertiză și suplimentul la raport nu au identificat o astfel de suferință, ci dimpotrivă, s-a arătat că nu s-au evidențiat asemenea elemente) a determinat hipoxia fetală severă, acidoza, ”hipoxia cerebrală” evenimente care s-au petrecut în timpul ultimei perioade a travaliului, înainte de expulzie, determinând moartea fătului, instanța constată că nu este susținută de probe, iar fără testul ASTRUP, există un dubiu major asupra momentului morții fătului, deoarece din ansamblul probatoriului testimonial, ce se coroborează cu declarațiile inculpatei, a rezultat că fătul s-a născut viu.

Din nou repetăm: nu se contestă acest tip de asfixie, dar nu se știe cu precizie dacă s-a produs intrapartum, iar orice dubiu sub acest aspect profită persoanei acuzate, atâta timp cât nu se poate stabili în afară de orice îndoială, că decesul prin asfixie a survenit în timpul expulziei, iar nu în perioada imediat următoare.

Potrivit art.4 din Codul de procedură penală, prezumţia de nevinovăţie impune ca orice persoană să fie considerată nevinovată până la stabilirea vinovăţiei sale printr-o hotărâre penală definitivă, după administrarea întregului probatoriu, iar orice îndoială în formarea convingerii organelor judiciare se interpretează în favoarea suspectului sau inculpatului.

Acest principiu impune așadar ca o persoană să fie considerată nevinovată până la proba contrară, iar scopul prezumției de nevinovăție este acela de a proteja individul împotriva măsurilor abuzive, prin garantarea libertății individuale, prin stimularea căutării adevărului de către autoritățile statului și prin evitarea convingerii că persoana împotriva căreia se exercită o acțiune penală este vinovată. In dubio pro reo este expresia latină a acestui principiu juridic conform căruia, îndoiala (de exemplu, din cauza insuficientelor probe) profită persoanei acuzate, în speță inculpatei.

Practic, în absența unor probe concrete, indubitabile, privind momentul survenirii decesului fătului pe fondul asfixiei cu lichid amniotic, se impune o soluție de achitare a inculpatei în baza cazului prev. de art.16 alin.(1) lit.c) din Codul de procedură penală, deoarece nu există probe că o persoană a săvârșit infracțiunea.

Dar mai întâi de toate trebuie văzut dacă există infracțiunea de vătămare a fătului, prin prisma elementului material al laturii obiective, iar textul incriminatoriu cere o acțiune de vătămare în timpul naşterii, care să împiedice instalarea vieţii extrauterine, săvârșită din culpă.

În speță s-a imputat săvârșirea acestei infracțiuni comisive prin omisiune, inculpata fiind acuzată că a omis să procedeze la stabilirea situației fătului în uter, precum și la luarea măsurătorilor pelviene și ale fătului, ceea ce a determinat omisiunea din partea medicului a constatării diagnosticului de ”pelvis anatomic strâmtat transversal”.

Acesta este elementul material, omisiunea imputată având drept consecință imediată, în opinia parchetului, încetinirea progresiei fetale, care a condus la asfixia mecanică a fătului cu lichid amniotic pe durata expulziei, fiind împiedicată instalarea vieții extrauterine.

#### din probatoriul administrat a rezultat că situația fătului în uter a fost stabilită, iar personalul medical a acționat în limitele impuse de standardul spitalului, ce respectă legea.

Totodată, s-a dovedit că moașa avea cele mai multe obligații față de parturientă, la internare, pe durata travaliului, la naștere, dar și după. Aceasta este cea care examinează pacienta în vedere stabilirii diagnosticului de sarcină, travaliu (stadiu) și a identificării semnelor de risc/urgență obstetricală, evaluare care trebuie să fie completă, sistematică, logică și eficientă, sub aspectul diagnosticării travaliului, efectuării anamnezei gravidei și a examenul clinic, sistemic și complet, vizând luarea parametrilor vitali (tensiune arterială, puls, temperatură, frecvență respiratorie), palparea abdominală, identificarea anomaliilor, manevre ####### (numărul, prezentația, poziția și mărimea fătului/feților), contracții uuterine (frecvență, durată, intensitate, disconfort), tonus uterin, BCF-urile în timpul și după o contracție (cu stetoscop ######, Doppler, cardiotocograf -20 minute, ecografie – în cazuri dificile), iar nu în ultimul rând efectuarea pelvimetriei externe. Dar și pregătirea vulvei și perineului, examinare genitală, care se face prin examinarea vizuală a vaginului și a colului, dar și prin tact/ tușeu vaginal, interesând consistența, poziția, lungimea și dilatația colului, segmentul inferior, starea membranelor, prezentația/poziția fătului și nivelul prezentației.

Spre acest sfârșit s-ar pune în discuție o soluție de achitare a inculpatei tot în baza cazului prev. de art.16 alin.(1) lit.c) din Codul de procedură penală, deoarece nu există probe că ea a săvârșit infracțiunea.

Și iarăși trebuie stabilit mai întâi, dacă există infracțiunea de vătămare a fătului, prin prisma elementului material al laturii obiective.

Or, așa cum s-a arătat anterior, pe baza ansamblului probatoriu administrat instanța a constatat că elementul material nu există, temei de achitare prioritar în fața celorlalte două cazuri.

Așa fiind, instanţa a dispus achitarea inculpatei în baza dispozițiilor art.16 alin.(1) lit.b) teza I-a din Codul de procedură penală – fapta nu este prevăzută de legea penală, caz de achitare ce vizează acele situații în care nu se realizează o corespondență deplină între fapta săvârșită și configurarea legală a tipului respectiv de infracțiune, datorită împrejurării că fapta nu întrunește elementele de tipicitate prevăzute de norma de incriminare.

Referitor la excepția de nelegalitate a Ordinului Ministrului Sănătății nr.1196/2013, instanța, în baza art.4 alin.(1) și (2) din Legea contenciosului administrativ nr.554/2004, a respins-o ca neîntemeiată.

Ordinul nu este un act administrativ cu caracter pur individual, deoarece nu vizează între altele doar aprobarea componenţei nominale a Comisiei superioare medico-legale, a Comisiei de avizare şi control al actelor medico-legale din cadrul Institutului Naţional de Medicină Legală „#### ########” Bucureşti, ci și modul funcţionare a acestor comisii și a altora, inclusiv în relația cu terții, ceea ce îi conferă rangul de act normativ care se adresează unei categorii nedefinite de persoane.

Iar potrivit art.4 alin.(1) din legea contenciosului administrativ, doar legalitatea unui act administrativ cu caracter individual, indiferent de data emiterii acestuia, poate fi cercetată oricând în cadrul unui proces, pe cale de excepţie, din oficiu sau la cererea părţii interesate. ####.(4) teza I-a prevede că actele administrative cu caracter normativ nu pot forma obiect al excepţiei de nelegalitate.

Pe de altă parte, potrivit alin.(3) al aceluiași articol, sancțiunea aplicabilă în cazul în care s-a constatat nelegalitatea actului administrativ cu caracter individual, constă în aceea că instanţa în faţa căreia a fost invocată excepţia de nelegalitate va soluţiona cauza, fără a ţine seama de actul a cărui nelegalitate a fost constatată.

Or, dacă aceasta este sancțiunea, în afară de ordinul în discuție cu privire la componența nominală, în continuare ar rămâne valabile actele medico-legale emise, deoarece în speță partea care a invocat excepția este interesată de avizele date de către ####### superioară medico-legală cu privire la Raportul de nouă expertiză medico-legală și la suplimentul la raportul de nouă expertiză, ambele efectuate la Institutul de Medicină Legală ####.

* * *

Soluția achitării vine pe fondul cererii inculpatei ###### ######## de continuare a procesului penal la cererea sa, conform art.18 din Codul de procedură penală.

În speță este evidentă incidența dispoziţiilor art.16 alin.(1) lit.f) din Codul de procedură penală, deoarece s-a împlinit termenul general de prescripție a răspunderii penale.

Prin raportare la maximul special stipulat pentru infracțiunea dedusă judecății, termenul de prescripţie aplicabil este de 5 ani, fiind prevăzut de art.154 alin.(1) lit.d) din Codul penal (normă de drept material penal) și care se socotește de la data de 26.01.2016, când a survenit decesul fătului.

Prin urmare, conform regulii de calcul prev. de art.186 alin.(1) din Codul penal, termenul de prescripție de 5 ani s-a împlinit la data de 25.01.2021, atât timp cât nu ar mai fi existat vreun caz de întrerupere a cursului prescripţiei în raport de modalitatea în care a fost explicat conţinutul Deciziei Nr. ###/2018 prin Decizia Curţii Constituţionale nr.358 din 26 mai 2022, publicată în Monitorul Oficial nr. 565 din 9 iunie 2022.

Prin Decizia Curţii Constituţionale nr.297 din 26 aprilie 2018 referitoare la excepţia de neconstituţionalitate a dispoziţiilor art. 155 alin. (1) din Codul penal, publicată în Monitorul Oficial nr.518 din 25 iunie 2018, definitivă şi general obligatorie, instanţa de contencios constituţional a stabilit că „soluţia legislativă care prevede întreruperea cursului termenului prescripţiei răspunderii penale prin îndeplinirea „oricărui act de procedură în cauză“, din cuprinsul dispoziţiilor art. 155 alin. (1) din Codul penal, este neconstituţională”.

Iar prin  Decizia Curţii Constituţionale nr. 358 din 26 mai 2022, publicată în Monitorul Oficial nr. 565 din 9 iunie 2022 (parag.52-53) instanţa de contencios constituţional a explicat următoarele „ … Curtea constată că atât obligativitatea dispozitivului, cât și a considerentelor reprezintă un principiu ce însoțește toate deciziile Curții Constituționale, indiferent de soluția pronunțată prin acestea. Așa fiind, Curtea subliniază faptul că, deși în anumite cazuri o decizie a Curții Constituționale poate fi aplicată la speța dedusă judecății într-un mod conform considerentelor sale, demers pe deplin posibil independent de intervenția legiuitorului, aceasta nu presupune o înlăturare a obligației acestuia din urmă de a interveni legislativ inclusiv în cazul deciziilor interpretative/cu rezervă de interpretare. 53. În acest context, Curtea observă că lipsa de intervenție a legiuitorului în cazul pronunțării unor decizii de admitere (indiferent de tipologia acestora) și implicațiile acestei pasivități, îndeosebi în materie penală, au determinat nașterea unei practici judiciare ce tinde la adoptarea unei soluții de suplinire a competențelor legiuitorului, prin identificarea ansamblului legislativ și aplicarea acestuia, de multe ori prin analogie, la cazul dat. Astfel, încercarea organelor judiciare, justificată de neîndeplinirea de către legiuitor a obligației constituționale prevăzute de art.147 alin.(1) și (4) din Constituție, de a da un efect normei în forma rămasă după pronunțarea deciziei Curții Constituționale duce de multe ori la o aplicare neunitară a acestei norme”.

Sunt, deopotrivă, relevante soluţionării cauzei par. 70, par. 72-73 din aceeaşi Decizie Nr. ###/2022, conform cărora „ … Curtea constată că, în paragraful 34 al Deciziei nr.### din 26 aprilie 2018, a evidenţiat reperele comportamentului constituţional pe care legiuitorul, iar nu organele judiciare, avea obligaţia să şi-l însuşească, acesta, în temeiul art.147 din Constituție, fiind obligat să intervină legislativ și să stabilească clar și previzibil cazurile de întrerupere a cursului prescripției răspunderii penale. … Curtea constată că ansamblul normativ în vigoare nu oferă toate elementele legislative necesare aplicării previzibile a normei sancționate prin Decizia nr.### din 26 aprilie 2018. Astfel, deși Curtea Constituțională a făcut trimitere la vechea reglementare, evidențiind reperele unui comportament constituțional pe care legiuitorul avea obligația să şi-l însuşească, aplicând cele statuate de #####, acest fapt nu poate fi interpretat ca o permisiune acordată de către instanța de contencios constituțional organelor judiciare de a stabili ele însele cazurile de întrerupere a prescripției răspunderii penale. 73. În consecință, Curtea constată că, în condițiile stabilirii naturii juridice a Deciziei nr.### din 26 aprilie 2018 ca decizie simplă/extremă, în absența intervenției active a legiuitorului, obligatorie potrivit art.147 din Constituție, pe perioada cuprinsă între data publicării respectivei decizii și până la intrarea în vigoare a unui act normativ care să clarifice norma, prin reglementarea expresă a cazurilor apte să întrerupă cursul termenului prescripției răspunderii penale, fondul activ al legislației nu conține vreun caz care să permită întreruperea cursului prescripției răspunderii penale”.

În aceste condiţii, nu mai subzistă vreun dubiu că natura juridică a Deciziei Nr.###/2018 este cea de simplă decizie de neconstituţionalitate şi că efectul specific pe care l-a produs, în contextul inactivităţii legiuitorului, care nu a pus în acord cu textul Constituţiei României dispoziţiile art. 155 alin.(1) din Codul penal, este acela că, între data de 25.06.2018, data publicării în Monitorul Oficial a Deciziei Nr. ###/2018 şi data de 30.05.2022, când a intrat în vigoare OUG nr.71/2022, pentru modificarea art. 155 alin. 1 din C.pen., nu a existat, practic, vreun caz de întrerupere a cursului prescripţiei răspunderii penale ( în acest sens este par. 73 din Decizia Nr. ###/2022 ).

Din moment ce deciziile Curţii Constituţionale sunt de imediată şi generală aplicare, devenind opozabile erga omnes de la data publicării în Monitorul Oficial al României, Partea I, ceea ce înseamnă că nu se aplică doar raporturilor juridice născute ulterior acestui moment, ci tuturor situaţiilor juridice în desfăşurare, care nu au fost definitiv judecate până la data publicării, iar normele prin care se reglementează întreruperea prescripţiei răspunderii penale sunt norme de drept material, posibil a fi aplicate retroactiv, ca lege penală mai favorabilă, în conformitate cu disp. art. 5 din C.pen., apelurile declarate în cauză sunt fondate, impunându-se pronunţarea unei soluţii de încetare a procesului penal, ca urmare a intervenirii prescripţiei răspunderii penale.

Într-adevăr, prin însăşi Decizia Nr. ###/2018 ( par. 25 şi par. 27 ), Curtea Constituţională a României a stabilit că prescripţia este o instituţie de drept material, inclusiv în raport de dispozițiile legale ce reglementează termenele de prescripție a răspunderii penale și modalitatea de aplicare a acestora. Şi aceste considerente au, în virtutea puterii de lucru judecat care însoţeşte şi deciziile Curţii Constituţionale a României, caracter obligatoriu.

Prin par. 46 din Decizia nr. ### din 6 mai 2014, publicată în Monitorul Oficial nr. 372 din 20 mai 2014, Curtea Constituţională a României a subliniat „… nu se poate reţine că o normă din C.pen. care reglementează cu privire la o anumită instituţie de drept penal (recidivă, concurs de infracţiuni, prescripţie etc.) este independentă de legea căreia îi aparţine. Această distincţie are o deosebită importanţă pentru înţelegerea conceptului de lege, pentru că numai aşa se poate oferi noţiunii de „lege penală mai favorabilă” un înţeles constituţional”.

Întrucât instanţa de contencios constituţional a precizat, prin considerente obligatorii „nu se poate reţine că o normă din C.pen. care reglementează cu privire la o anumită instituţie de drept penal (… prescripţie ) este independentă de legea căreia îi aparţine”, indubitabil, înlăturarea cazurilor de întrerupere a prescripţiei răspunderii penale începând cu data publicării în Monitorul Oficial a Deciziei Curţii Constituţionale nr. 297/2018, ca urmare a constatării neconstituţionalităţii disp. art. 155 alin. 1 din C.pen., produce, în privinţa cauzelor penale nesoluţionate definitiv, efectul specific al unei succesiuni de legi, care, potrivit art. 5 alin. 1 din C.pen., este supusă principiului aplicării legii penale mai favorabile. În acest sens a statuat şi Înalta ##### de Casaţie şi Justiţie, prin Decizia nr. ##/25.10.2022, pronunţată în dos. nr. ####/1/2022 de Completul pentru dezlegarea unor chestiuni de drept în materie penală, obligatorie potrivit disp. art. 477 alin. (3) din Codul de procedură penală, s-a indicat expres că „Normele referitoare la întreruperea cursului prescripţiei sunt norme de drept penal material (substanţial) supuse din perspectiva aplicării lor în timp principiului activităţii legii penale prevăzut de art. 3 din Codul penal, cu excepţia dispoziţiilor mai favorabile, potrivit principiului mitior lex prevăzut de art. 15 alin. (2) din Constituţia României, republicată, şi art. 5 din Codul penal”.

Instanța  a reţinut, aşadar, că inculpata trebuie să beneficieze, în materia prescripţiei răspunderii penale, de dispoziţiile legii penale mai favorabile survenite pe parcursul judecării cauzei, ca urmare a înlăturării din fondul legislativ a cauzelor de întrerupere a prescripţiei răspunderii penale, prin declararea neconstituţionalităţii art.155 alin.(1) din Codul penal. #### vorba despre aplicarea modificării legislative survenite în raport de Noul Cod penal prin declararea neconstituţionalităţii disp. art.155 alin.(1) din Codul penal în urma publicării în Monitorul Oficial al României a Deciziei Curţii Constituţionale nr. 297/2018.

O atare concluzie se impune pentru aceea că, faţă de disp. art.155 din Codul penal, în forma în vigoare după data publicării în Monitorul Oficial al României a Deciziei Curţii Constituţionale nr. 297/2018, niciunul din actele de procedură întocmite în cauză nu mai puteau produce efect întreruptiv de prescripţie.

Într-adevăr, conform art. 147 alin. (1) din Constituţia României, „Dispoziţiile din legile şi ordonanţele în vigoare, precum şi cele din regulamente, constatate ca fiind neconstituţionale, îşi încetează efectele juridice la 45 de zile de la publicarea deciziei Curţii Constituţionale dacă, în acest interval, Parlamentul sau Guvernul, după caz, nu pun de acord prevederile neconstituţionale cu dispoziţiile Constituţiei. Pe durata acestui termen, dispoziţiile constatate ca fiind neconstituţionale sunt suspendate de drept”.

Pe cale de consecinţă, din moment ce este cert că legea penală mai favorabilă inculpatei este „noua reglementare”, survenită în urma publicării în Monitorul Oficial al României a Deciziei Curţii Constituţionale nr.297/2018, având în vedere că pentru infracţiunea de vătămare a fătului de care a fost acuzată s-a împlinit termenul de prescripţie a răspunderii penale până la data soluţionării definitive a cauzei penale.

În condiţiile în care, la 45 de zile de la publicarea în Monitorul Oficial al României a Deciziei Curţii Constituţionale nr. 297/2018, disp. art. 155 alin. 1 din C.pen. şi-au încetat, practic, efectele juridice, potrivit stipulaţiilor din par. 73 al Deciziei Curţii Constituţionale Nr. 358/2022, Codul penal a fost modificat pe parcursul soluţionării cauzei. Aceasta presupune că, în funcţie de „noua reglementare”, survenită pe parcursul judecării dosarului penal, prev. art.5 din C.pen. obligă la evaluarea prescripţiei răspunderii penale, prin aplicarea retroactivă a disp. art.155 alin.(1) din același cod, în forma care a înlăturat din fondul legislativ cazurile de întrerupere a cursului prescripţiei răspunderii penale.

Cu alte cuvinte, de vreme ce deciziile Curţii Constituţionale se aplică tuturor situaţiilor juridice ce nu au fost definitiv judecate până la data publicării, cum s-a indicat deja, Decizia Curţii Constituţionale nr. 297/2018, astfel cum a fost desluşită, sub aspectul naturii juridice, prin Decizia Curţii Constituţionale nr. 358/2022, a produs efectul unei noi reglementări, prin aceea că a înlăturat din C.pen. norma de drept penal care instituia cazurile de întrerupere a prescripţiei răspunderii penale.

Constatând existenţa unei succesiuni de legi pe parcursul judecării cauzei, în acord cu stipulaţiile par. 40-41 din Decizia Curţii Constituţionale Nr. 265/2014, instanța trebuie să aplice retroactiv „noua reglementare”, care, în mod evident, este mai favorabilă inculpatei, dat fiind că nu a mai instituit vreun caz de întrerupere a cursului prescripţiei răspunderii penale până la data de 30.05.2022, când a intrat în vigoare OUG nr.71/2022, deci produce consecinţa firească a încetării procesului penal pornit împotriva acuzatei.

Astfel, potrivit art.153 alin.(1) din Codul penal „(1) Prescripţia înlătură răspunderea penală”. Desigur, dacă sunt împlinite termenele de prescripţie a răspunderii penale prev. la art.154 din același cod, în baza căruia „(1) Termenele de prescripţie a răspunderii penale sunt: … d) 5 ani, când legea prevede pentru infracţiunea săvârşită pedeapsa închisorii mai mare de un an, dar care nu depăşeşte 5 ani;… (2) Termenele prevăzute în prezentul articol încep să curgă de la data săvârşirii infracțiunii. (…)”.

În aceeaşi ordine de idei, trebuie amintit că, potrivit art.16 alin.(1) lit.f) din Codul de procedură penală „(1) Acţiunea penală nu poate fi pusă în mişcare, iar când a fost pusă în mişcare nu mai poate fi exercitată dacă: … f) a intervenit amnistia sau prescripţia, decesul suspectului ori al inculpatului persoană fizică sau s-a dispus radierea suspectului ori inculpatului persoană juridică;”, cu precizarea că, în cazurile prevăzute la art.16 alin.(1) lit.e)-j), instanţa dispune încetarea procesului penal atunci când rezolvă acţiunea penală, după cum impune art.396 alin.(6) din același cod.

Punctual, în contextul disp. art.186 alin.(1) din Codul penal, de vreme ce inactivitatea legiuitorului faţă de Decizia Curţii Constituţionale nr. 297/2018 a avut drept consecinţă înlăturarea efectelor juridice ale disp. art.155 alin.(1) dinn același cod pe parcursul soluţionării cauzei penale, cum am menţionat deja, la data de 25.01.2021, s-ar fi împlinit termenul de prescripţie a răspunderii penale pentru comiterea infracţiunii de vătămare a fătului, reţinută în sarcina inculpatei.

Totuşi, prin raportare la disp. art. 43 din Decretul Preşedintelui României nr. 195 din 16 martie 2020, privind instituirea stării de urgenţă pe teritoriul României, respectiv disp. art. 64 din Decretul Preşedintelui României nr. 240 din 14 aprilie 2020, privind prelungirea stării de urgenţă pe teritoriul României, atât timp cât, pe durata stării de urgenţă, soluţionarea cauzei a fost suspendată şi cursul prescripţiei răspunderii penale a fost suspendat în perioada 16.03.2020-14.05.2020. Într-adevăr, în virtutea disp. art.156 alin.(1) din Codul penal „Cursul termenului prescripţiei răspunderii penale este suspendat pe timpul cât o dispoziţie legală sau o împrejurare de neprevăzut ori de neînlăturat împiedică punerea în mişcare a acţiunii penale sau continuarea procesului penal”.

Or, starea de urgenţă instituită pe teritoriul României în perioada 16.03.2020-14.05.2020 a constituit o împrejurare de neprevăzut şi de neînlăturat care a împiedicat punerea în mişcare a acţiunii penale sau continuarea procesului penal, întrucât a produs efectul suspendării de drept a activităţii organelor de urmărire penală şi a instanţelor judecătoreşti.

Pe cale de consecinţă, termenul de prescripţie a răspunderii penale pentru comiterea infracţiunii de înşelăciune reţinute în sarcina ambilor inculpaţi, s-a împlinit la data de 25.03.2021.

În aceste condiţii, chiar şi la momentul judecării cauzei de către prima instanţă era împlinit termenul de prescripţie a răspunderii penale pentru comiterea infracţiunii de vătămare a fătului.

####, deoarece inculpata a cerut continuarea procesului, soluţia nu va fi de încetare a procesului penal în conformitate cu dispozițiile art.396 alin.(6) cu trimitere la art.16 alin.(1) lit.f) din Codul de procedură penală, ci de achitare pronunţată în condiţiile art.396 alin.(5) din Codul de procedură penală, raportat la art.16 alin.(1) lit.b) teza I-a din același cod.

Împotriva acestei hotărâri au formulat apel Parchetul de pe lângă Judecătoria ### şi părţile civile #### ####### şi #### #####.

Parchetul a solicitat admiterea apelului, desfiinţarea sentinţei penale nr. ### din 09.06.2023, pronunţată în dosarul nr. ####/190/2020 al Judecătoriei ### şi, rejudecând cauza, să se dispună în temeiul art. 396 alin.6 din codul de procedură penală raportat la art. 16 alin.l lit.”f’, art. 154 alin.l lit.”d” cod penal raportat la art. 155 alin.l cod penal aşa cum a fost interpretat prin deciziile nr. 297/2018 şi nr.358/2022, încetarea procesului penal cu privire la inculpata ###### ########.

În motivarea apelului s-a arătat că hotărârea instanţei de fond este netemeinică pentru următoarele:

Instanţa a interpretat în mod eronat probatoriul administrat în prezentul dosar si a constatat că elementul material nu există, temei de achitare prioritar în faţa celorlalte două cazuri, astfel că a dispus achitarea inculpatei în baza  dispoziţiilor art.16 alin.(l) lit.b) teza I-a din Codul de procedură penală – fapta nu este prevăzută de legea penală, caz de achitare ce vizează acele situaţii în care nu se realizează o corespondenţă deplină între fapta săvârşită şi configurarea legală a tipului respectiv de infracţiune, datorită împrejurării că fapta nu întruneşte elementele de tipicitate prevăzute de norma de incriminare.

Instanţa a retinut faptul ca „din probatoriul administrat a rezultat că situaţia fătului în uter a fost stabilită, iar personalul medical a acţionat în limitele impuse de standardul spitalului, ce respectă legea.

Totodată, s-a dovedit că moaşa avea cele mai multe obligaţii faţă de parturientă, la internare, pe durata travaliului, la naştere, dar şi după. Aceasta este cea care examinează pacienta în vedere stabilirii diagnosticului de sarcină, travaliu (stadiu) şi a identificării semnelor de risc/urgenţă obstetricală, evaluare care trebuie să fie completă, sistematică, logică şi eficientă, sub aspectul diagnosticării travaliului, efectuării anamnezei gravidei şi a examenul clinic, sistemic şi complet, vizând luarea parametrilor vitali (tensiune arterială, puls, temperatură, frecvenţă respiratorie), palparea abdominală, identificarea anomaliilor, manevre ####### (numărul, prezentaţia, poziţia şi mărimea fătului/feţilor), contracţii uuterine (frecvenţă, durată, intensitate, disconfort), tonus uterin, BCF-urile în timpul şi după o contracţie (cu stetoscop ######, Doppler, cardiotocograf -20 minute, ecografie – în cazuri dificile), iar nu în ultimul rând efectuarea pelvimetriei externe. Dar şi pregătirea vulvei şi perineului, examinare genitală, care se face prin examinarea vizuală a vaginului şi a colului, dar şi prin tact/ tuşeu vaginal, interesând consistenţa, poziţia, lungimea şi dilataţia colului, segmentul inferior, starea membranelor, prezentaţia/poziţia fătului şi nivelulprezentaţiei. ”

#### de aceste aprecieri trebuie subliniat faptul ca, dincolo de atribuţiile legale care ii reveneau moaşei, medicul ginecolog este cel care răspunde pentru bunul mers al naşterii, este cel care conduce, coordonează si ia decizii cu privire la modalitatea optima de a naşte, in funcţie de fiecare pacient, pentru ca rezultatul să se materializeze prin nastererea unui făt viu.

Or, in speţa de fata, raportat la modul incomplet si superficial al examenului clinic al persoanei vatamate #### #####, de către inculpata ###### ########, care a omis să procedeze la stabilirea situaţiei fătului in uter, precum si la luarea masurilor pelviene si ale fătului, omitand astfel constatarea diagnosticului de pelvis anatomic strâmtat transversal, afecţiune incompatibilia cu naşterea pe cale vaginala, a condus la încetinirea progresiei fetale si a asfixiei mecanice a fătului cu lichid amniotic pe durata expulziei.

Prin avizul nr.El/3419/28.08.2020 au fost avizate Raportul de nouă expertiză medico-legală nr.2053/VI/f/4 din data de 19.04.2019, avizat de ####### de avizare şi control prin avizul nr.2053/ XI/63 şi suplimentul la raportul de nouă expertiză nr.2053/VI/f/4 din 09.01.2020, avizat de ####### de avizare şi control prin avizul nr.747/XI/9 din data de 29.01.2020, efectuate la Institutul de Medicină Legală ####.

Prin acest aviz nu au fost avizate Raportul de expertiză medico-legală nr.########## din 21.11. 2016 şi suplimentul la acest raport efectuate la Serviciul ######## de Medicină Legală ########-Năsăud.

De asemenea în cuprinsul acestui aviz s-au formulat, printre altele, următoarele precizări:

-nu s-a instalat viaţa extrauterină, fătul decedând intrapartum, adică în cursul naşterii, al travaliului. Menţionăm că plămânul parţial aerat se datorează resuscitării efectuate după expulzie;

-monitorizarea stării fetale, care în acest caz a fost inadecvată, ar fi putut evidenţia suferinţa fetală în stare incipientă şi ar fi putut indica necesitatea finalizării travaliului prin operaţie cezariană, cu şanse de supravieţuire ale nou-născutului.

-suferinţa fetală din travaliu a determinat hipoxia fetală severă, cu aspirare masivă de lichid amniotic în plămânii fetali, cu acidoză, hipoxie cerebrală, evenimente care s-au petrecut în timpul ultimei perioade a travaliului, înainte de expulzie, determinând moartea fătului.

Părţile civile #### ####### şi #### ##### au solicitat admiterea apelului,  anularea sentinţei atacate şi să se dispună trimiterea cauzei spre rejudecare la Judecătoria ###; în temeiul disp. art 421 alin. 1 pct. 2 litera a) din Codul de procedură, să se dispună  încetarea procesului penal sub aspectul săvârşirii infracţiunii de vătămarea fătului prev. dc art. 202 alin, 1 şi 5 C. pen. în baza art. 396 alin. 6 şi 8 clin Codul de procedură penală raportat la art. 16 alin. 1 lit. i) din acelaşi cod, faţade împrejurarea că a intervenit prescripţia răspunderii penale; admiterea acţiunii civile formulate de subsemnaţii şi acordarea sumelor solicitate cu titlu de daune morale în prezenta cauză în baza art. 397 rap. la art. 19 şi art. 25 alin. 5 din Codul de procedură penală, respectiv acordarea cheltuielilor de judecată prilejuite dc soluţionarea prezentei cauze, în fond şi apel.

În motivarea apelului s-a arătat că prin rechizitoriul Parchetului de pc lângă Judecătoria ######## întocmit în dosarul nr. ####/P/2016 inculpata ###### ######## a fost trimisă în judecată sub aspectul săvârşirii infracţiunii de „vătămarea fcittdur, faptă prev. şi ped, de art. 202 alin. (5) Cod penal raportat la art. 202 alin. (!) din aceiaşi cod. fapta constând în aceea că în perioada 25.01.2016 (ora 20:06) – 26.01.2016 (ora 07:40), în calitate de medic primar ginecolog în cadrul Spitalului ######## de Urgenţă ######## – Secţia Obstetrică-Ginecologie, din culpă cu prevedere, a efectuat în mod incomplet şi superficial examenul clinic al persoanei vătămate #### ##### internată de urgenţă cu diagnosticul ‘7G LP ####### 37 CUD”, prin aceea că a omis să procedeze la stabilirea situaţiei fătului în uter, precum şi la luarea măsurătorilor pelviene şi ale fătului, ceea ce a determinat omisiunea din partea medicului a constatării diagnosticului de „pelvis anatomic strâmtat transversal\ afecţiune incompatibilă cu naşterea pe cale vaginală şi care a condus la încetinirea progresiei fetale şi a asfixiei mecanice a fătului cu lichid amniotic pe durata expulziei, fiind astfel împiedicată instalarea vieţii extrauterine a fătului.

Cauza a fost soluţionată în procedura de drept comun, în condiţiile în care inculpata ###### ########, asistată de apărătorul ales, a declarat că nu recunoaşte fapta reţinută în sarcina sa prin rechizitoriu şi că nu solicită să fie judecată în baza probelor administrate în faza dc urmărire penală în cadrul procedurii simplificate. în aceste condiţii. Judecătoria ### a procedat la administrarea probelor în condiţii de oralitate şi contradictor ialitate. probe dezbătute astfel cum rezultă din încheierea de şedinţă din data de 14.08.2023.

Pe timpul cercetării judecătoreşti. Judecătoria ###, odată cu citarea martorilor în vederea audierii, a comunicai acestora şi datele de acces la dosarul electronic ai cauzei. Nu cunoaştem dacă această situaţie a vizat toţi martorii din cauză. însă cel puţin în ceea ce priveşte situaţia martorului 1FT1ME ##### (medicul pediatru) susţinerile noastre sunt neechivoce: în cazul acestui martor, instanţa şi părţile au luat act, în şedinţă publică, despre faptul că martorul a informat instanţa despre împrejurarea că a revăzut dosarul cauzei înainte de audiere, fiindu-i transmisă o parolă de acces la dosarul electronic dc către judecătorie. #### a solicitat, de îndată, ca acest acces al martorilor la dosarul electronic al cauzei să fie restricţionat. Judecătoria ### a comunicat că această solicitare nu poate fi rezolvată pozitiv, din motive tehnice.

Procedând astfel Judecătoria ### a afectat, în substanţa sa, principiul contradicto- rialităţii specific procedurii derulate în faţa sa şi principiul legalităţii procesului penal care impune o anumită ordine şi rigoare în efectuarea actelor procedurale tocmai spre a se respecta drepturile şi garanţiile procesuale ale tuturor participanţilor la acel proces. Vătămarea drepturilor noastre este una importanta. în condiţiile în care apărarea a fost afectată de aceasta neglijenţa a instanţei de fond. în condiţiile în care martorii audiaţi pe latura penală a cauzei sunt colegi de muncă sau subordonaţi ai inculpatei (cu excepţia martorei Iflinte ##### şi Birişiu ########), relaţii dintre martori şi inculpată care, oricum, au aptitudinea de a influenţa concîudenţa probei obţinute prin audierea acestora.

#### de disp. art. 102 alin. 3 din Codul de procedură penală, potrivit cărora în luarea deciziei asupra existenţei infracţiunii şi a vinovăţiei inculpatului instanţa hotărăşte motivat, cu trimitere Ia toate probele evaluate şi având în vedere că Judecătoria ### şi-a motivat soluţia de achitare, în aspecte esenţiale ale cauzei (elementul material al infracţiunii şi urmarea socialmente periculoasă a faptei), şi prin referire la declaraţiile astfel administrate, este imposibil de stabilit dacă soluţia instanţei ar fi fost aceeaşi după înlăturarea probelor obţinute pe baza declaraţiilor în discuţie.

Motivarea sentinţei criticate constituie, în ansamblul său, o veritabilă argumentaţie, aparent convingătoare, a eşecului Statului #####, prin organele sale judiciare, de a stabili circumstanţele care au dus la decesul fiului acestora, aspect care constituie, în mod evident, o încălcare a art. 2 din Convenţia europeană a drepturilor omului, sub aspect procedural.

In opinia părţilor civile, trimiterea în judecată a inculpatei ###### ######## nu este, însă, urmarea eşecului statului de a stabili circumstanţele intervenim morţii fiului nostru. ####### probelor administrate. în această cauză susţine concluzia că inculpata a săvârşit fapta de care este acuzată, cu forma de vinovăţie prevăzută de textul de lege de incriminare. Această concluzie nu exclude, însă, ca la producerea rezultatului dramatic ante-menţionat să tî contribuit şi alte persoane, cadre medicale cu studii medii ori medici specialişti sau primari din cadrul spitalului, şi, în acelaşi timp, nici nu justifică exonerarea de răspundere a inculpatei.

Judecătoria ### urmărind să dispună o soluţie de achitare anunţata încă din timpul cercetării judecătoreşti (când, judecătorul cauzei s-a pronunţat în sensul că aşa a vrut Dumnezeu să se întâmple?!), a selectat şi interpretat, spunem noi, părtinitor probele, dând relevanţă unor declaraţii ale subordonatelor inculpatei care au contribuit, la rândul lor, la efectuarea actului medical în discuţie, cu toate că aceste depoziţii contravin probelor ştiinţifice obţinute prin expertizele şi actele medico-legale efectuate în cauză în timpul urmăririi penale,

În concret, soluţia de achitare prin raportare la disp, art,16 alin, (1) lit. b) teza I din Codul de procedură penală este neîntemeiată pentru următoarele motive concrete:

Judecătoria ###, în mod greşit, a reţinut că «nu medicul, ci moaşa trebuia să îndeplinească aceste atribuţii trasate prin protocol spitalicesc, în mod legal inculpata nu avea obligaţia să efectueze examenul clinic care cuprinde pelvimetria externă şi internă, pentru stabilirea diagnosticului şi aprecierea sarcinii în vederea unui prognostic al naşterii. (.„) Nu inculpata, ci moaşa trebuia să facă anamneza şi examenul gravidei, prilej cu care să afle de la aceasta date referitoare la starea de sănătate pe baza antecedentelor fiziologice, obsteiricale şi patologice (medicale, chirurgicale şi ginecologice), implicit o eventuală suferinţă de bazin distocic, strâmtat transversal, ca diagnostic ce ar fi rezultat din fişa gravidei (dar despre care s-a dovedit ca pacienta nu o avea asupra sa), dacă pacienta ar fi ştiut sâ comunice acele date despre pelvimetria externă, ipoteză puţin plauzibilă, deoarece din probele administrate se poate observa ca nimeni nu a informai persoanele vătămate despre semnificaţia respectivelor măsurători, în primul rând medicul de familie (doamna doctor ###### ###), care a consemnat la rubrica pelvimetrie externă din „#### Gravidei” diametrele bazinului persoanei vătămate #### ######.

Pentru a concluziona astfel, instanţa a reţinut că din protocolul spitalicesc denumit ”Asistenţa la naştere pe cale naturală „, rezultă că moaşa este cea care primeşte gravida internată, face anamneza, examinează gravida, completează foaia de observaţie şi anunţă medicul de sală sau de gardă despre internare,  despre datele personale relevante din punct de vedere obstetrical, eventuala patologie asociată şi examenul local al acesteia, iar nu în ultimul rând monitorizează travaliul informând medicul asupra progresului naşterii, completează partograma. etc.. şi decide transferul de pe sală în situaţia în care examenul local nu confirmă diagnosticul de naştere declanşată, cu avizul medicului, în sectorul de gravide, unde asistenta preia pacienta şi evaluează starea acesteia cu determinarea parametrilor funcţionali de bază (tensiune arterială, puls), anunţând medicul despre cazul transferat, conduită de urmărire şi tratament, medicul preluând cazul pentru urmărirea ulterioară.

Instanţa a mai arătat că această constatare a sa a fost întărită de faptul că. în cadrul unităţii spitaliceşti bistriţene, moaşa făcea examenul clinic, aşa cum rezultă din cuprinsul pct-lor 6, 7. 12-14 din fişele dc post ale celor trei moaşe (Lnzăr Mircla. ####### ##### şi Viregan #####).

Aprecierea instanţei în legătură cu aspectele de mai sus este imprecisă şi vădit eronată raportat la situaţia de fapt din prezenta cauză şi la atribuţiile personalului medical în situaţia dată.

Potrivit Procedurii pentru internare nr. 60 din 10.10.2014 a Spitalului ######## de Urgenţă ######## (Vol I, DUP. #### 416. parag, 6 final). depusă la dosarul cauzei chiar de această unitatea spitalicească . «de la biroul de internare, pacientul este însoţit de infirmieră ia garderobă, se efectuează igienizarea, după care este condus în secţia în care s-a decis internarea. In secţie bolnăviti este preluat de asistenta de serviciu, sub semnătură în fişa de circuit anexată FOCG. apoi va fi condus în salonul de pe secţia în care a fost internat. Asistenta care a preluat bolnavul în secţie îi va înscrie în registrul de internări al secţiei şi va anunţa medicul de gardă. Medicul de gardă va examina bolnavul, va completa examenul obiectiv în FOCU şi va face planul investigaţiilor paraclinice şi de laborator care urmează sa fie efectuate în perioada spitalizării şi tratamentul care îi va fi administrat».

Potrivit Fişei postului medicului ###### #### #### între atribuţiile generale ale medicului se regăsesc şi următoarele:

« 2. Acordă servicii medicale pacienţilor internaţi. aflaţi în responsabilitate directă şi celor trimişi din ambulaîor de către alte servicii medicale sau consulturi intersecţii cu respectarea normelor contractului cadru stabilit de comun acord de către Colegiul Medicilor şi #### Naţională de Asigurări de ########, în conformitate cu codul de etică şi deontologie profesională;

4. Controlează şi răspunde de întreaga activitate de îngrijire a bolnavilor în responsabilitate directă, desfăşurată de către persanului mediu şi auxitiun » .

19. Are obligaţia de a respecta procedurile, protocoalele, notele internei deciziile si legislaţia in vigoare.

Potrivit secţiunii «in îngrijirea bolnavilor>> din aceeaşi fişă de post, medicului ###### ######## îi reveneau şi unnătoareîe obligaţii:

«16. Controlează şi asigură prescrierea medicamentelor pentru bolnavii în îngrijire directă, în vederea acoperirii judicioase a necesităţilor terapeutice şi a prevenirii polipragmaziei;

17. întocmeşte şi semnează condica de medicamente pentru bolnavii în îngrijire directă, supraveghează aplicarea tratamentului de către personalul medical cu care colaborează în îngrijirea bolnavului şi la nevoie îl efectuează personal;

28. Verifică şi răspunde de calitatea şi buna funcţionare a instrumentarului medical utilizat în secţie, raportând medicului şef deficientele sau defecţiunile constatate».

Potrivit ari. 663 alin. (1) din Legea nr. 95/2006. medicul are obligaţia de a acorda asistenţă medicală/îngrijiri de sănătate unei persoane doar dacă a acceptat-o în prealabil ca pacient, criteriile de acceptare urmând a fi stabilite prin normele metodologice dc aplicare a prezentei legi, iar conform art. 664 alin. (I) din aceeaşi lege, atunci când medicul a acceptat pacientul, relaţia poate fi întreruptă: a) odată cu vindecarea bolii; b) de către pacient; c) de către medic, în următoarele situaţii: (i) atunci când pacientul este trimis altui medic, furnizând toate datele medicale obţinute, care justifică asistenţa altui medic cu competenţe sporite; (ii) pacientul manifesta o atitudine ostilă şi/sau ireverenţioasă faţă de medic. (2) Medicul va notifica pacientului, în situaţia prevăzută Ia alin. (1) lit. c) pct. (ii), dorinţa terminării relaţiei, înainte cu minimum 5 zile, pentru ca acesta să găsească o alternativă, doar în măsura în care acest fapt nu pune în pericol starea sănătăţii pacientului.

#### de aceste dispoziţii legale, de conţinutul fişei postului inculpatei şi faţă de împrejurarea că inculpata ###### ######## şi-a exercitat efectiv aceste atribuţii faţă de pacienta #### (a efectuat mai multe consulturi, a prescris medicamcntaţie, a întocmit documente ş.a.}, acţiuni pe care trebuia să le facă doar în legătură cu pacienţii aflaţi in responsabilitate directă, considerăm că este în afara oricărui echivoc că inculpata, la data săvârşirii faptei, era medicul curant al pacientei #### şi avea obligaţia de a acorda asistenţa medicală şi tratamentul necesare pacientei #### îulia.

Contrar concluziei instanţei de fond, subliniem faptul că aceste atribuţii de asistenţă medicală şi tratament nu aparţineau « celor trei moaşe: ##### ######, ####### ##### şi Viregan ##### », ci inculpatei. De altfel, cele trei persoane numite de către Judecătoria ### ca fiind moaşe nu au această calitate, ci, potrivit fişelor postului, acestea sunt încadrate pe postul de « asistent medical obstetrica-ginecologie », profesie diferită de cea dc moaşă, faţă de prevederile OUG nr. 144/2008,

#### este adevărat că, în anumite situaţii strict prevăzute de lege. o parte din atribuţiile medicului pot it exercitate şi de către moaşe (potrivit art. 7 din OUG nr. 144/2008), în acest caz, medicul a fost cel care coordonat nemijlocit actul medical, a examinat, a asistat pacienta şi a dispus măsurile necesare pentru naştere, care ar fi trebuit să nu producă vătămarea fătului.

Judecătoria ### a reţinut că persoanelor cu studii medicale medii le revenea întreaga responsabilitate a actului medical şi nu inculpatei, indicând, ca argument, punctele 6. 7, 12-14 din fişele de post ale asistentelor medicale în cauză. Aceste atribuţii sunt următoarele:

«6. La preluare observa simptomele si starea parturientei. mascara si înregistrează funcţiile vitale, prezenta contracţiilor intensitatea si durata acestora, starea membranelor, pierderi de sânge sau lichid amniotic, cantitatea si aspectul, dilatat ia, monitorizarea fitului.

7. Identifica problemele de îngrijire ale gravidei si stabileşte priorităţile

#### starea parturientei o impune, anunţa imediat mediad.

Urmăreşte, monitorizează şt acordă îngrijiri conform prescripţiei medicale gravidelor si/sau lehuzefor, aflate în supravegherea sa.».

A omis, însă, Judecătoria ### să se refere şi la atribuţia cu nr. 10 din aceleaşi fişe de post, potrivit căreia asistenta medicală « efectuează procedurile terapeutice, tratamente si investigaţiile la indicaţia medicului, », precum şi să observe că în chiar una dintre atribuţiile reţinute ca argument că nu inculpata avea obligaţia de asistenţă medicală şi tratament a pacientei, se arată că aceste activităţi se desfăşoară conform prescripţiei medicului (pct 12).

Pentru o mai bună caracterizare a responsabilităţilor personalului medical, arătăm că la dosarul dc urmărire penală se regăseşle înscrisul denumii «Responsabilităţile asistentului medical/moaşei din secţiile cu paturi obstetrică ginecologie». Din analiza responsabilităţilor acestei categorii de personal rezultă fără echivoc, că medicul este cei care examinează pacientul (pot. 6) stabileşte planul de îngrijire, terapeutic, explorări funcţionale (pel, 7), dispune procedurile terapeutice, tratamentele şi investigaţiile (pct. 13), dispune modul In care se efectuează monitorizarea pacientei (pct, 19), asistentul/ moaşa având doar atribuţii de pune în aplicare a acestor dispoziţii luate de medic în baza pregătirii, competenţei şi specializării sale.

Sintetizând, două aspecte considerăm că se impune a fi lămurite în legătură eu această chestiune, şi anume, (1) dacă, m drept, inculpatei îi revenea obligaţia de a examina pacienta, de a stabili un diagnostic, un tratament şi. prin aceasta, de a asigura un act medical care, în primul rând, să nu vatâme mama şi tatu! acesteia şi (2) dacă, în fapt, inculpata a acţionat efectiv în îndeplinirea acestei obligaţii sau, din contră, acţiunile sale nu au avut la bază vreo obligaţie profesională, fiind făcute cu depăşirea limitelor stabilite prin fişa postului în funcţie dc răspunsul !a aceste întrebări, se poate stabili şi temeinicia concluziei instanţei criticată în prezenta secţiune.

Inculpata, în calitate de medic de gardă şi medic curant, a avut obligaţia de a examina bolnavul, de a completa examenul obiectiv în FOCG şi de a lace planul investigaţiilor paraclînice şi de laborator care urmează să fie efectuate în perioada spitalizării şi. implicit, de a stabili tratamentul care îi va li administrat pacientei, obligaţie pe care a şi îndeplinit-o în mod efectiv inculpata.

Această concluzie este susţinută de prevederile normative, legale şi infralegale, mai sus redate, de atribuţiile medicului din fişa postului,, de faptul ca partea civilă, #### lulia, a fost acceptată ca pacient de către inculpată (care nu a efectuat doar o examinare preliminară, ci trei controale» a condus efectiv procesul de naştere). Mai mult, nicto clipă inculpata nu i-a adus la cunoştinţă că ar fi întrerupt sau ar fi dorit să întrerupă relaţia medic-pacient.

După ce a efectuat, personal, mai multe consulturi ale pacientei, inculpata a stabilit un plan de acţiune şi un tratament, a luat toate deciziile în legătură cu actul medical al supravegherii gravidei şi naşterii. Aşadar, este vădit nefondată (şi nerezonabilă) constatarea instanţei ca răspunderea pentru act medical aparţine, în realitate, ’’moaşelor, persoane care nu au luat, în mod real nicio decizie cu privire la actul medical analizat în prezenta cauză, toate deciziile fiind luate de către inculpată.

####### apreciere asupra modului in care inculpata şi-a îndeplinit atribuţiile ce-i reveneau în calitate de medic de garda şi medic curant al pacientei #### lulia

În legătură cu elementul material al infracţiunii deduse judecăţii şi urmarea socialmente periculoasă produsă. Judecătoria ### a primit în cvasi-totalitate, apărările inculpatei. ####### efectuată de către judecător, deşi aparent profundă şi nuanţată, în realitate a presupus doar expunerea unor chestiuni circumstanţiale, urmărind, parcă, doar să valideze toate apărările inculpatei.

Judecătorul cauzei, pe timpul cercetării judecătoreşti, a făcut publică împrejurarea că şi fiul său, la naştere, trecut printr-o situaţie similară. Mai mult, pe timpul aceleiaşi etape a procesului penal, judecătorul cauzei a afirmat, într-un anumit context, că aşa a vrut Dumnezeu să se întâmple, lăsând a se înţelege că ginecologul nu putea face nimic spre a schimba succesiunea lucrurilor.

#### partea civilă a sesizat chiar la acel moment opinia instanţei cu privire la fapta dedusă judecăţii, nu a considerat că judecătorul respectiv este incompatibil să soluţioneze cauza, bazându-se pe seriozitatea şi experienţa sa de magistrat care ar fi trebuit să-i permită să se detaşeze de orice prejudecată. A greşit neformulând o cerere de recuzare la acel moment.

Acum, observând argumentaţia magistratului prin care evită, brutal, concluzii ştiinţifice, obţinute prin examinarea medieo-legală repetată a cazului, observând concluziile acestuia cu privire la responsabilităţile personalului implicat, dinamica lucrurilor şi starea fătului până la declararea decesului, suntem convinşi că prejudecata sa, legată de fiul său, a fost mai puternică decât probele administrate dc organele de anchetă penală şi chiar şi cele adminstrate în faţa domniei sale.

Într-un mod inexplicabil, Judecătoria ### a acceptat explicaţii ale inculpatei formate în timp, pe baza observării probelor strânse de organele judiciare la un moment sau altul al anchetei asupra unor împrejurări esenţiale ale cauzei. Mai mult, au fost  primite apărări deşi inculpata a recunoscut chiar în faţa instanţei comiterea altor infracţiuni în legătură cu respectivele apărări, precum falsul intelectual,

In concret, în toate actele medicale întocmite de către inculpata DÎN1CĂ ######## imediat după naştere, aceasta a atestat că fătul s-a născut mort şi a avut un scor APGAR 0 la naştere. In FOCG a pacientei #### ##### imediat după naştere, se consemnează, sub parafa inculpatei împrejurarea «făt mort intrapartum» precum şi scorul APGAR 0 (în secţiunea Epicrim)..

Mai mult, în actele oficiale emise de către spital, această împrejurare (a morţii intrapartum) a fost atestată ca atare.

In referire la aceste aspecte, în faţa judecătorului fondului, inculpata a arătat următoarele: «Vreau să mai adaug faptul că in opinia mea certă, de om cu responsabilităţi, fotul #### a avut scar apgar J sau 4. Eu nu am vrut sa scriu scorul apgar 0 în foaie. #### se studiază partograma, adică fisa naşterii o să constataţi că descrierea naşterii este scrisă de moaşă, martora ####### şi scorul apgar l-am scris eu cu mâna mea. Altfel l-aş fi dictat şi l-ar fi scris moaşa din cursivitatea redactării. Eu scorul l-am scris în foaie după ce m-a chemat managerul spitalului pe nume #### ###### #### şi m-a ameninţat că clacă nu voi scrie un scor apgar de zero, deci sa îl preiau pe cel de la medicul pediatru, mă va da afară şi multe alte- ameninţări»,

În legătură cu această apărare a inculpatei, se arătă următoarele: inculpata a fost audiată în legătură cu monitorizarea travaliului şi naşterea în discuţie în mai multe rânduri, începând cu anul 2016, şi de către mai multe organe de cercetare (poliţie. Colegiul Medicilor ######## Năsauci. Colegiul Medicilor din #######). Cu ocazia acestor audieri, inculpata nu s-a apărat în sensul că ar fi fost constrânsă, prin ameninţare, să consemneze în actele medicale alte date decât cele reale.

Inculpata a afirmat, potrivit verificărilor, pentru prima dată, că ar fi fost ameninţată să consemneze scorul Apgar 0 în actele medicale abia cu ocazia declaraţiei date în faţa Colegiului Medicilor din ####### – ####### Superioară de Disciplină în data de 25.09.2020, Subliniem, în acest context, faptul că niciodată inculpata nu a susţinut că i s-ar fî impus să consemneze şi împrejurarea .«făt mort intrapartum», concluzie în legătură cu care inculpata a arătat că  a dictat şi asistenta ####### a scris acest lucru în actele medicale întocmite imediat după naştere.

Ulterior, inculpata împreună cu toată echipa sa au revenit asupra acestei împrejurări şi au susţinut cu fătul s-a născut viu, învinovăţind medicul pediatru pentru decesul fiului lor, medic care ar fi eşuat, în opinia inculpatei, în intervenţia sa de resuscitare a nou-născutului.

Subliniază, în acest context, că intervenţia medicului neonatolog a făcut obiectul examinării medicilor legişti care au concluzionau prin Raportul de Nouă ######### Medico-Legală nr. 2053/VI/f/4 din 19.04.2019, că « s-au efectuat manevrele de reanimare conform protocoalelor » – răspunsul la obiectivul 24 . #### de menţionat şi faptul că în legătură cu pretinsele circumstanţe ilicite în care ar fi fost completată foaia de observaţie clinică generală, inculpata ###### ######## nu a sesizat organele de anchetă în legătură cu o eventuală constrângere (şantaj) care s-ar fi exercitat asupra dumneaei pentru a atesta fapte sau împrejurări necorespunzătoare adevărului şi nici în legătură cu falsificarea actelor medicale, fără voia sa.

În continuare, se arătă că împrejurarea că fătul s-a născut mort a fost menţionată de către inculpată şi în documentul denumit #### decesului perinatal.  Mai mult, in cadrul aceluiaşi document, însuşi Dr, ########-####### #########, medicul primar legist care a efectuat autopsia, sub parafă şi semnătură, în concluziile examenului anatomo-patologic a menţionai „### mort intrapartum”.

E greu de înţeles, în acest condiţii, cum instanţa de fond a dat crezare declaraţiilor asistentelor şi declaraţiilor ulterioare ale inculpatei, prin care s-a avansat un presupus scor APGAR 3-4, de vreme ce în toate documentele emise imediat după eveniment chiar de către inculpată, în documente emise de şeful de secţie Obstetrica-Ginecologie, în raportările către autorităţi (#### decesului perinatal), precum şi în documente emise de către medicul legist care a efectuat autopsia se menţionează, tară echivoc, fot mort intrapartum, APGAR 0.

Şi despre acest document (#### decesului perinatal). acum, inculpata susţine că ar conţine date care nu corespund adevărului, respectiv faptul că fătul nu s-ar fi născut mort, contrar menţiunii pe care însăşi dumneaei a făcut-o în acel act, la momentul întocmirii lui. în condiţiile în care această fişă a fost completată a doua zi de ia naştere exista timpul necesar pentru sesizarea organelor penale dacă inculpata ar fi fost constrânsă să facă menţiuni necorespunzătoare realităţii în legătură cu copilul nostru.

Cu toate acestea, în lipsa oricărei probe sau prezumţii valide, instanţa a reţinut că se confirmă apărarea acuzatei în sensul că nu a vrut sâ scrie acest scor (APGAR 0 – nota p.c.), pe care l-a trecut doar după ce a fost chemata de managerul spitalului, martotul #### ###### ####, cu care a avut o discuţie sub acest aspect. Ceea ce a omis instanţa sa observe este faptul că, imediat după naştere (şi înainte să se fi probat vreo interacţiune cu managerul spitalului sau cu orice altă persoană din conducerea respectivei unităţi medicale), inculpata a atestat în fătul s-a născut mort (intrapartum), fapt dictat de către inculpată martorei ####### cu ocazia descrierii naşterii nr. 129/26.01.2016.

Consideră că motivarea instanţei de fond cum că dr. #### #### ar fi amenintat- o pe inculpată să scrie un diagnostic necorespunzător realităţii, nu este dovedită în niciun fel (şi nici rezonabilă), faţă de împrejurarea că este greu de acceptat câ toate persaonele implicate (medic, şef de secţie, medic legist) ar fi fost ameninţate să scrie în documentele oficiale întocmite la puţin timp de la naştere că fătul s-a născut mort.

Prin urmare, este greu de înţeles de ce instanţa de fond a primit, cu uşurinţă, apărarea inculpatei potrivit căreia fătul s-a născut viu (cu un scor APGAR de 3 sau 4 la naştere), contrar consemnărilor inculpatei din actele medicale întocmite imediat după naştere şi în condiţiile în care nu s-a dovedit vreo acţiune de constrângere (direct şi nici circumstanţial) efectuată asupra inculpatei în acest scop.

Mai mult, concluzia instanţei este în contradicţie cu actele medico-legale efectuate în cauză, prin care s-a arătat că moartea nou-născutului s-a datorat asfixiei mecanice cu lichid amniotic, survenite pe fondul diştoeieî materne, aspect care este susţinut de examenul histopatologic,  „P ##### ” (plămân parţial aerat, cu aspirai masiv de lichid amniotic şi cu microlbeare de alveolită setoasă şi leucocitarâ, izolate focare/microfocure hernoragicc pi uri organice – inclusiv la nivelul cordonului ombilical).

In mod evident, instanţa de fond şi-a întemeiat soluţia pe referatul dr. #######, care, la momentul la care a examinat cazul, a infirmai o posibilă culpă medicală. Cu toate acestea, instanţa nu a observat că în chiar referatul respectiv dr. ####### a arătat următoarele: „#### ar fi existat (n.r. leziunile traumatice), acestea ar fi putut fi datorate unei disproporţii feto-pelviene […]. De asemenea daca ar fi existat o disproporţie uşoara cefalo-pelvina, fătul ar fi prezentat deformări ale polului cefalic de tip bosa sero- sangvîna […}, care insa nu sunt menţionate în raportul de autopsie.

In realitate, aceste elemente au existat în acest caz, fiind consemnate în raportul de autopsie, unde se arată următoarele:Ţesuturile moi pericnmiene: epicrnniul este neted, lucios, de culoare rosietim cu multiple hemoragii punctiforme, pe faţa sa internă prezintă o bosa sanguinolenta parieto-occipitala mediană”. Acest fapt întăreşte concluziile IML #### cu privire conduita greşită a inculpatei. Ruptura de col uterin pe care a suferit-o #### ##### menţionată în Foaia de Observaţie Clinica Obstetrica, nu face altceva decât să confirme disproporţia făt-bazin.

În legătură cu faptele din prezenta cauză, câteva aspecte generale sunt, de necontestat, şi anume:

Partea civilă #### lulia, s-a prezentat la Spitalul ######## de Urgenţă ######## în seara zilei de 25.01.2016 şi a fost internată la orele 20.06, fapt ce rezultă din înscrisul FOCG nr. 3046 şi probele testimoniale administrate în cauză;

– medicul care a efectuat consultul medical la internare (la ora 20.15), consultul medical de la orele 24.00 şi 02,00 şi care a dispus măsurile de monitorizare, supraveghere şi tratament în ceea ce o priveşte a fost inculpata ###### ########:

— medicul care a coordonat procesul naşterii, în sensul că a organizat şi dispus felul şi paşii intervenţiei, tratamentul şi efectuarea manevrelor medicale necesare în vederea realizării expulziei latului meu, a fost, de asemenea, inculpata ###### ########;

~ copilul meu nu a ţipat la naştere:

— imediat după expttlzie au fost începute şi efectuate manevre de reanimare neonatală.

Următoarele concluzii din actele medico-legale şi alte rapoarte de expertiză ce au examinat fapta inculpatei relevă încălcarea standardelor terapeutice de către inculpata ###### ########:

Avizul Comisiei Superioare medico-legale nr. El########## din 20,08.2020, din cadrul INML “#### Mmovici.

– «Monitorizarea stării fetale, care în acest caz a fost inadecvată, ar fi putut evidenţia suferinţa fetală în stare incipientă şi ar fi putut indica necesitatea finalizării travaliului prin operaţie cezariană, cu şanse de supravieţuire ale nou-născutului. Monitorizarea clinică prin auscultare a bătăilor cordului letal este inferioară cardiotocografiei neputând depista numeroasele situaţii de suferinţă fetală. ######### fetală din travaliu a determinat hipoxia fetală severă, cu aspirare ’’masivă” de lichid amniotic în plămânii letal şi acidoza, „hipoxic cerebrală”, evenimente care s-au petrecut în timpul ultimei perioade a travaliului înainte de expulzie, determinând moartea fătului,».

Raportul de nouă expertiza medico-legală nr. 2053/VUf/4 din 19.04.2019 (Val II, DUP, Filele 123-127), întocmit de o comisie de medici legişti din cadrul IML ####- ######, în următoarea compunere: Dr. ######## ####### – medic primar legist, Dr. ###### ######## – medic primar legist şi Dr. ##### ### – medic primar legist:

– sarcina numitei #### ##### a fost monitorizată prin consulturi de specialitate seriale/ periodice rezultând o sarcină cu evoluţie fiziologică în care parametrii de biometrie ecografică au fast către Umila superioara a normalului – concluzia nr. 1;

– diagnosticul la internare: bazin osos eutocic.” (…). Conform parametrilor efectuaţi în cadrul ultimului consuli de specialitate (la solicitarea noastră) reiese că bazinul smmmitei este proporţional strâmtat, neflind susţinută prezenţa unui bazin osos

– demente ale examenului obstetrica local (poziţia, varietatea de poziţie precum şi raportul dintre prezentatie şi strâmtoarea superioară – sus situată, mobilă, aplicată, fixată, angajată) nu se regăsesc în cuprinsul documentaţiei medicale, ne fiind consemnate la internare, respectiv nici ulterior în documentaţia medicală referitoare la evoluţia travaliului – concluzia nr. 3;

“ diagnosticul stabilit ia internare a fost complet, însă nu a fost în totalitate corect. Menţionăm că în cpicriză se notează ‘”gravidă 37 săptămâni ianamnestie}’> – concluzia 4:

– nu sunt consemnate în documentele medicale aferente următoarele: varietatea de poziţie a prezentaţiei, raportul între mobilul letal (craniul) şi strâmtoarea superioară a micului bazin (respectiv: sus situată, mobilă, aplicată, fixată, angajată); date de pelvimetrie internă. In absenţa elementelor menţionate nu se poate preconiza o evoluţie normală a dinamicii/ mecanicii naşterii. O modificare mecanică, chiar dacă aceasta nu este aparentă de la început, ar fi putut fi decelată doar printr-o constatare şi consemnare a acestor parametrii, caz în care s-ar fi impus finalizarea naşterii numai prin intervenţie obstetricaiă înaltă – operaţia cezariană – concluzia nr. 7;

– din datele existente în foaia de observaţie clinică obstetrică reiese că progresiunea prezentaţiei nu a fost consemnată (se omite precizarea consistenţei orificiului uterin, varietatea de poziţie a prezentaţiei şi raportul mobilului letal faţă de strâmtoarea superioară a micului bazin) – concluzia nr, 9;

– în Foaia de Observaţie Clinică Generală nu apar consemnate demente care să evidenţieze anomalii ale contracţiilor uterine. acestea progresând de la o contracţie la 10 minute şi cu o durată dc 20 secunde la ora 3 până la contracţiile din expulzie. Menţionăm că în intervalele 20:15 – 02:00, 03:00 – 07:15, nu au fost consemnate/ monitorizate contracţiile uterine – concluzia nr. 10;

– Considerând datele din documentaţia medicală, rezultă că monitorizarea travaliului a fost incompletă/ deficitară – vezi şi Concluzia nr. 10, Conform datelor consemnate, starea fetală prin monitorizarea BCF-urilor a fost in limite normale până la ora 07:30 când s-a instalat dilataţia completă, însă în intervalul 7:30-07:40 acestea nu mai sunt consemnate/ monitorizate. ##### în vedere aceste aspecte, opinăm că decesul fetal s-a produs prin asfixie cu aspirat dc lichid amniotic – (diagnostic susţinut şi histopatologic) – concluzia nr. 1.2:

– Moartea nou-născuiului s-a datorat asfixiei mecanice cu lichid amniotic, survenite pe fondul distociei materne, aspect care este susţinut de examenul histopatologic (plămân parţial aerat, cu aspirat masiv de lichid amniotic şi cu microfocare de alvcolită setoasă şi ieucocitară, izolate foca re/m icro foca re hemoragie« pluriorganice – inclusiv la nivelul cordonului ombilical) – concluzia nr, 15;

– La examenul necroptic nu s-a decelat anomalii congenitale fetale sau anomalii morfologice ale cordonului ombilical (inclusiv la examenul imunohistochimic) – concluzia nr, 16;

– Asfixia mecanică cu lichid amniotic a survenit pe fondul unei stări de hipoxie marcante, care s-a produs mai probabil în timpul expulziei. Conform raportului de autopsie a nou-născutului. acesta a prezentat deformări ale polului cefalic de lip bosă sew-sangvină şi hemdtom subcapsular hepatic fisurai cu mica hemoragie subhepatică şi mtraabdominală, ceea ce atestă existenţa unei disproporţii între mobilul fetal şi canalul de naştere – concluzia nr, 17;

– Asfixia mecanică cu lichid amniotic s-a datorat hipoxiei survenite clin cauza unei disproporţii existente între mobilul feud şi filiera pe pelvi-genitală, cu încetinirea progresiei fetale în perioada expulziei – concluzia nr. 18;

– Din datele din dosar nu se evidenţiază elemente de suferinţă letală acută în travaliu, atât cât au fost ele consemnate. BCF – urile au fost normale până în expulzie. lichidul amniotic a fost de aspect normal. în aceste circumstanţe, singura explicaţie pentru naşterea unui fit cu Apgar 0 o constituie existenţa unei asfixii cu lichid amniotic (susţinută si histopatologic). în cazul depistării unor semne de suferinţă letală, naşterea trebuia lerminată cât de repede posibil. Eventuala diagnosticare a unei disproporţii feto- materne (aspect care a lipsit în acest caz) impunea realizarea naşterii prin operaţie cezariană – concluzia nr. 22;

####: ####### superioară medico-iegală, examinând întregul material înaintat, a avizat Raportul de nouă expertiză medico-iegală nr, 2053/VI/J74 din data de19.04.2019. De asemenea, ####### de avizare şi control a actelor medico-legale din cadrul IML ####- ###### a avizat acest raport de noua expertiza medico-iegală (aviz nr, 2053/XÎ/63 din 24.04.2019),

Suplimentul la Raportul de nouă expertiză medico-iegală nr, 2QS3/VI///4 din 19.04.2019» întocmit de IML ####-###### cu obiectivele propuse de inculpata (Voi. I, DUP, Filele 215-217)

— Consultul de specialitate efectuai lu 4 ani de la naştere susţine în continuare existenţa unei distocii de bazin întrucât susnumita prezintă „elemente de- bazin proporţional strâmtat” – concluzia nr. 2;

~ Proba de travaliu este o metodă clinică de evaluare a permeabilităţii canalului obstetricul pentru mobilul Fetal. în afara cazurilor dare, în care se poate lua o hotărâre încă înainte de începerea travaliului, numai ea poate preciza atitudinea în bazinele limită. Una dintre condiţiile efectuării probei de travaliu este reprezentată de diagnosticul corect al tipului şi gradului de viciaţie al bazinului cu diametrul util ###### de cel puţin 8, 5 cm.

Întrucât în cazul susnumitei această condiţie nu a fast evaluată, proba de travaliu nu putea fi efectuată. Conform documentelor medicale puse la dispoziţie susnumita nu avea alte contraindicaţii pentru efectuarea probei de travaliu- concluzia nr. 4;

– Conform datelor menţionate, starea letală a fost monitorizată prin decelarea BCF-urilor până la ora 07:30. când s-a instalat dilafaţia completă, in intervalul 07:30 – 7:40, interval în care naşterea s-a finalizat, monitorizarea BCF-urilor mi apare consemnată, acesta fiind considerat timpul prelungit petrecut de fit in canalul de naştere în expulzie, ţinând cont câ rezerva autonomă de oxigen a fătului este de 2 minute  concluzia nr. 5;

~ Decizia căii de naştere este luată de medicul obstetrician după evaluarea complexă a stării materne şi letale. încă de la internare, evaluarea completă a gravidei cu diagnosticarea distociei de bazin ar fî impus naşterea prin operaţie cezariană – concluzia nr, 6;

~ Restul leziunilor decelate la necropsia susnumitului – boxa serosangvină şi hematom capsulat’ hepatic fisurat cu mică hemoragie subhepatică şi intraabdoininală — s-a datorat disproporţiei cefalo-pelvină – concluzia nr. 11:

– Rupturile de col uterin s-au produs in urma naşterii pe cale naturală, având în vedere şi disproporţia cefalo-pelvină – concluzia nr. 12;

~ Mecanismul tanatogenerator a fost în acest caz asfixia cu lichid amniotic, partea civilă era în săptămâna 38 de naştere, fiind o naştere îucudrabilă în termenul normal (38-41 săptămâni) – concluzia nr. 14:

În condiţiile declanşării reflexului de respiraţie intrauterin, decesul se produce rapid, în câteva minute – ţinând cont că rezerva autonomă de oxigen a latului este de 2 minute – concluzia nr. 22;

– Iterăm că decesul fctal s-a datorat asfixiei cu lichid amniotic la condiţiile existenţei distociei de bazin ~ concluzia nr, 24;

####: ####### superioară medico-legală. examinând întregul material înaintat, a avizat suplimentul nr. 2053/VI/J74 din data de 09,01.202(1, act avizat, de asemenea, şi de ####### de Avizare şi Control prin avizul nr. 747/X1/9 din data de 29.01.2020.

In Raportul de expertiza întocmit de Dr. ##### ####### medic primar Obstetrică-Ginecologie, expert desemnat prin tragere la sorţi de ####### de Monitorizare si Competenta a Cazurilor de ### praxis BN din cadrul D.S.P. BN. se concluzionează că au fost încălcate standardele de asistenţă medicală de prevenţie, diagnostic si tratament, urmăririle medicale au fost superficiale şi incomplete, precum şi că nu s-au urmărit parametri materno-letali în timpul travaliului. Toate aceste fapte constituie abateri de la buna practica medicală, îneăicându-se prevederi legale, iar în cauza ne aflam într-o situaţie de malpraxis, D.S.P, BN emiţând o decizie în sensul acesta.

În Răspunsul întocmit pentru Colegiul Medicilor din ####### de către Prof. Univ. Dr. ####### #####, medic primar Obstetrica-Ginecologie, Manager ####### al Institutului National pentru Sănătatea Mamei si Copilului, se reţine că examinarea Ia internare a fost parţial conformă cu recomandările ghidurilor clinice şi se subliniază importanta monitorizării atente a travaliului, cu identificarea cât mai devreme a oricărei abateri de la parametrii fiziologici ai acestuia. Nu poate concepe astăzi ca, la internare, o gravida sa nu beneficieze de o ecografie deoarece, prin monitorizare clinică şi ecografică se poate identifica suferinţa fetalâ şi se impune întotdeauna terminarea naşterii prin operaţie cezariana, arată dl. profesor în raportul întocmit. Răspunsul subliniază că ar trebui sa fie un semnal de alarma si sa se constituie intr-o lecţie despre necesitatea monitorizării continue, atente a travaliului, intervenind imediat si decisiv pentru a evita astfel de situaţii tragice.

Toate aceste concluzii ştiinţifice au fost înlăturate, în esenţa lor, de către Judecătoria ###, situaţia de fapt şi urmările faptei fiind stabilite, preponderent, pe baza declaraţiilor inculpatei şi ale martorilor – asistentele medicale din echipa inculpatei.

Inculpata a fost trimisa în judecată pentru săvârşirea infracţiunii de „Vătămarea fătului”, prev. de art.202 alin. (5) din Codul penal, raportat la art.202 alin.(i) din acelaşi cod. In conformitate cu aceste texte legale respectiv an. 202 alin. 1 cod penal Vătămarea fătului, în timpul naşterii, care a împiedicat instalarea vieţii extrauterine se pedepseşte cu închisoarea de la 3 la 7 ani.” De asemenea, „daca faptele prevăzute în alin, (l)-(4) au fost săvârşite din culpă, limitele speciale ale pedepsei se reduc la jumătate,”

In concret i se impută inculpatei de către parchet şi de către părţile civile, încălcarea obligaţiilor legale şi profesionale printr-o serie de acţiuni şi inacţiuni, corect descrise în rechizitoriu şi cu privire la care s-au referit anterior (inculpata a efectuat un examen clinic incomplet, deficitar, contrar prevederilor protocoalelor spitaliceşti, a omis să procedeze la stabilirea pelvimetriei externe şi interne, a situaţiei fătului în uter, precum şi a dimensiunilor fetale). Procedând în această manieră defectuoasă, inculpata a omis să constate că persoana vătămată prezenta diagnosticul de bazin anatomic strâmtat transversal, care, potrivit reglementărilor şi a practicii medicale, era incompatibil cu naşterea pe cale naturală şi impunea finalizarea naşterii prin operaţie cezariană. După internare, persoana vătămată a rămas în grija cadrelor medicale pe durata travaliului timp de mai multe ore, fiindu-i monitorizate anumite funcţii vitale şi supusă unor consultaţii periodice, în intervalul orar 20:15 până la ora 07:00 (momentul dilataţiei complete). Cu toate acestea, deşi a efectuat mai multe consultaţii, inculpata nu a măsurat diametrele bazinului persoanei vătămate, omisiunea referitoare la constatarea diagnosticului de bazin distocic persistând până la finalizarea naşterii.

Lecturând cu atenţie definiţia legala a faptei concret reţinute în sarcina inculpatei se constată faptul ca legiuitorul nu a stabilit o anumita conduita definita în mod strict, ci s-a referit la orice acţiune şi inacţiune cure are ca efect vătămarea fătului care a împiedicat instalarea vieţii extrauterinc. Din aceasta perspectiva, apreciază ca atâta vreme cât inculpata a avut în grija pacienta, acesteia îi revenea obligaţia de a asigura securitatea mamei şi a fătului. Pe cale de consecinţă, orice culpă identificabilă în sarcina inculpatei presupune. în mod indubitabil, atragerea răspunderii acesteia. Din perspectiva penală, este absolut ircicvant dacă inculpata a greşit singură sau urmarea dramatică a fost produsă din culpa concurentă a mai multor cadre medicale, în proporţie mai mică sau mai mare.

Din modalitatea în care este argumentată sentinţa atacata rezultă (chiar dacă instanţa de fond nu o spune expres) că inculpata nu ar trebui să răspundă pentru că în cauză ar fi incident un veritabil caz fortuit. De altfel, instanţa fondului, în argumentarea soluţiei de achitare, face trimitere doar la temeiuri procesuale, nu şi la temeiuri de drept material. Pentru a fi ipoteza unei cauze de neimpulabilitate, este necesar ca rezultatul faptei sa fie consecinţa unei împrejurări care nu putea fi prevăzută, în mod absolut evident, situaţia medicală a părţii civile #### lulia putea şi trebuia să fie prevăzută, dacă medicui ar fi depus diligenţa necesară în acest caz.

Modalitatea în care instanţa fondului în încercarea de a găsi orice argumente în sprijinul poziţiei inculpatei, împinge prin explicaţiile pe care Ic reţine, momentul producerii decesului ulterior naşterii (contrar concluziilor medico-iegale din punctul nostru de vedere neechivocc sub acest aspect), este de neînţeles pentru noi.

Într-o atare situaţie, instanţa trebuia să aibă în vedere o posibilă schimbare a încadrării juridice a faptei, faţă de împrejurarea că potrivit art. 202 alin. 2 Cod penat. „vătămarea fătului, în timpul naşterii, care a cauzai ulterior copilului o vătămare corporală, se pedepseşte cu închisoarea de. la mm la 5 ani, iar daca a avut ca urmare moartea copilului pedeapsa este închisoarea de la 2 fa 7 ani’\ Aşadar, chiar şi în aceasta ipoteza în care instanţa ar fi reţinut că momentul decesului fiului nostru a intervenit postpartum, inculpatei îi poate fi în continuare, reproşată conduita neglijentă evidenţiată în numeroasele acte medico-iegale administrate în această cauză, diferenţa fiind doar de încadrare în drept a faptei şi reţinerea unei modalităţi alternative de comitere a infracţiunii de vătămare a latului.

Ceea ce este esenţial, până la urmă. în opinia noastră. în acest caz, este faptul că suntem intr-o discuţie de speţă în care se impută o culpa medicală unul cadru medical, împrejurare faţă de care mijloacele de proba esenţiale sunt. indubitabil, expertizele de specialitate. Acestea, aşa cum am mai arătat anterior, constata în mod clar existenţa unei culpe din parte inculpatei. Explicaţiile instanţei fondului (preluate după declaraţia inculpatei) sunt de neînţeles pentru noi. în contextul în care vin să explice că au relevanţă şi sunt prioritare sub acest aspect declaraţiile martorilor (membrii echipei care a gestionai naşterea fiului nostru) faţă de expertizele medico-iegale. fără să fi lacul un inventar ai medicilor legişti care au evaluat acest caz.

În continuare, sintetic, sunt supuse atenţiei instanţei de control judiciar obligaţiile şi responsabilităţile inculpatei faţă de pacienta #### lulia şi fătul său nenăscut. Astfel, următoarele aspecte le consideră relevante spre constatarea netemeiniciei soluţiei de achitare;

Inculpata avea obligaţia de a acorda asistenţa medicală pacientei #### lulia, care include şi obligaţia aplicării standardelor terapeutice, stabilite prin ghiduri de practică în specialitatea respectivă, aprobate la nivel naţional, sau, în lipsa acestora, a standardelor recunoscute de comunitatea medicală a specialităţii respective, Temeiul de drept (general) al acestei obligaţii este reprezentat de disp. art. ### # ### din Legea nr. 95/2006 privind reforma în domeniul sănătăţii, actualizată.

Această obligaţie îi revenea inculpatei şi în calitatea sa de medic de gardă în ziua de 25/26.01.2023. astfel, potrivit Procedurii pentru internare nr. 60 din 10.10.2014 a Spitalului ######## de Urgenţă ########, «de la biroul de internare, pacientul este însoţit de infirmieră la garderobă, se efectuează igienizarea, după care este condus în secţia în care s-a decis internarea. În secţie bolnavul este preluat de asistenta de serviciu, sub semnătură în fişa de circuit anexată FOCG, apoi va fi condus in salonul de pe secţia în care a fost internat. Asistenta care a preluat bolnavul în secţie îl va înscrie în registrul de internări al secţiei şi va anunţa medicul de gardă. Medicul de gardă va examina bolnavul, va completa examenul obiectiv în FOCG şi va face planul investigaţiilor paraclinice şi de laborator care urmează să fie efectuate în perioada spitalizării şi tratamentul care ti va fit administrat».

În acelaşi timp, potrivit menţiunilor din Foaia de observaţie clinică generală nr, 3046, inculpata ###### ######## a fost şi medicul curant al pacientei #### lulia, calitate în care avea îi reveneau toate obligaţiile prevăzute în sarcina medicului, în ghidurile, procedurile şi protocoalele ce reglementau, la data săvârşirii faptei, standardul terapeutic adecvat situaţiei fiecărui pacient.

Contrar opiniei Judecătoriei ###, în acest caz, actul medical, în ansamblul său, de la internare şi până la decesul fătului (şi ulterior, chiar, până la externarea părţii civile #### lulia din spital) a fost efectuat de către inculpată, nemijlocit, prin consulturi medicale personale, precum şi prin dispoziţii date personalului medical cu studii medii prin care a stabilit ce trebuie să facă şi să nu facă în legătură cu persoana şi starea mea medicală,

Chiar dacă s-ar aprecia că este corectă concluzia instanţei de fond, în sensul că nu medicul avea obligaţia de asistenţă medicală a gravidei, ci moaşa, potrivit fişei posturilor, această concluzie nu ar putea fit de natură să înlăture răspunderea Inculpatei-medic care, în acest caz, a examinat pacienta, a dispus investigaţii şi tratament, a luat decizii, pe baza propriei analize, cu privire Ia modui în care se va realiza naşterea, participanţii la această procedură medicală ş.a.m.d.

Inculpata a eşuat în stabilirea unor elemente critice pentru securitatea şi viaţa fătului. în concret sub un prim aspect în legătură cu care a fost dispusă soluţia de achitare. Judecătoria ### a concluzionat că nu poate fi reţinut ca real aspectul existenţei fişei gravidei în rândul înscrisurilor medicale ce se aflau în posesia pacientei #### lulia şi nici faptul că aceasta a pus efectiv la dispoziţie martorei ##### ###### PARASCHIVAşi mai apoi inculpatei ###### ######## respectivele documente, cu atât mai puţin fişa în discuţie.

Părţile civile, locuiau la data săvârşirii faptei, la mai puţin dc 1 km faţă de spital; aşadar, chiar dacă ar fi uitat să ia cu ei la internare toate actele medicale obţinute pe timpul supravegherii sarcinii, în 30 de minute de la solicitare le-ar fi adus medicului.

In realitate, inculpata a examinat aceste documente medicale, dovadă fiind preluarea unor date medicale din aceste acte  (precum numărul ecografulor şi, mai ales, tipul lor, numărul de controale, cate au fost efectuate de medicul specialist, de către medicul de familie sau cadre medii) aspecte ce nu puteau fi comunicate de către mine cu ocazia amunnezei, nefiind o persoană care să cunosc specificul unor asemenea radiografii, nuanţe în legătură cu alte aspecte medicale [precum: analiza Rh negativ (anticorpi lipsa}] sau numărul exact de controale tăcute la fiecare tip de medic în parte.

Aceste aprecieri cu privire la calitatea, utilitatea şi relevanţa unor investigaţii medicale nu puteau fi făcute de inculpata decât ca urmare a examinării respectivelor documente, fiind improbabil ca aceste chestiuni să fie stabilite anamnezic.

Acest risc nu a fost evaluat, de către inculpata ###### ########, aspect ce urmează să fie dezvoltat ulterior.

Continuând raţionamentul de achitare, instanţa de fond, după ce a expus argumente tehnice în legătură cu dimensiunile bazinului părţii civile #### lulia, profund eronate în părţilor civile a reţinut în mod greşit, că examenul clinic şi paraclinic, exceptând neefectuarea pelvimelriei externe, dar din motive neimputabile, deoarece nu a existat instrumentul medical necesar, a fost conform cu protocolul spitalicesc aplicabil în speţa.

Prin aceasta concluzie Judecătoria ### a stabilit caracterul nefondat al acuzaţiei formulate prin rechizitoriu, care în opinia instanţei, a fost centrata pe examenul clinic al gravidei/ persoana vătămata #### lulia considerat incomplet, deficitar şi superficial, contrar prevederilor protocoalelor spitaliceşti, deoarece in mod imprudent inculpata nu a procedat la stabilirea pehnmetriei externe şi interne, a situaţiei fătului în uter, precum şi a dimensiunilor fetale, ceea ce a determinat omisiunea constatării diagnosticului de „pelvis anatomic strâmtat transversalde bazin distocic, incompatibil cu naşterea pe cale naturală şi care impunea finalizarea naşterii prin operaţie cezariană, iar această afecţiune a condus la încetinirea progresiei letale şi deci, la asfixia mecanică a fătului cu lichid amniotic pe durata expulziei. fiind astfel împiedicată instalarea vieţii extrauterine a fătului.

In legătură cu examenul denumit pelvimetrie externa, inculpata, în declaraţia dată în etapa cercetării judecătoreşti a arătat că « peşvivimetria externa nu se practică, pentru ca este o metodă foarte. învechită si nu are o utilitate practică ». De asemenea, a arătat inculpata (şi s-a probat în cauză) că « la sala de naştere a maternităţii de gradul 2 nu figurează în barem acel pelvimetru despre care se face atâta discuţie. Există un ordin 910 din 18.11.2002 cu completări şi modificări ulterioare, referitor la organizarea şi dotarea sălilor de naştere şi care nu prevede că ar trebui să existe acolo acel instrument. In dotarea sălii de naştere nu exista acel instrument, neavând-şi locul acolo., nu se regăseşte în fişele de inventar»,

În legătură cu această chestiune 3 aspecte ar fi trebuit observate de către instanţa de fond, şi anume:

1. Inculpata, prin consemnările din actele medicale, a atestat faptul că a efectuat pelvimetria externă şi internă în cazul pacientei ####, examinare în baza căreia a concluzionat că pacienta prezenta « bazin osos eutode », Acest diagnostic presupune aprecierea bazinului osos atât prin pelvimetric externă, cât şi prin pelvimetrie internă. Prin urmare, contrar apărărilor inculpatei în sensul că nu trebuia efectuată o pelvimetrie externă, că este o metodă perimată, care nu oferea nici un indiciu cu privire la o eventuală problemă a bazinului gravidei (declaraţie din etapa cercetării judecătoreşti, răspunsuri la întrebarea nr. 17 şi 29). diagnosticul pus de către inculpată în acest caz presupunea şi efectuarea măsurătorilor externe ale bazinului, fapt pe care inculpata, implicit, l-a atestat ca fiind făcut atunci când a consemnat în Foaia de observaţie clinică generală concluzia « bazin osos eutocic ».

2. Inculpata, faţă de situaţia pacientei şi datele înscrise personal de medic în Foaia de observaţie clinică generală, avea obligaţia de a stabili dacă dimensiunile capului fătului permit trecerea prin pelvis, inclusiv prin efectuarea unui examen ecografic, util în aprecierea mărimii fătului şi diagnosticul unor posibile malformaţii majore.

a) La internare, inculpata a consemnat în FOCG următorul diagnostic: « ## PI* ####### 37săptămâni, CUD. Travaliu incipient»* #### la momentul prezentării la spital, medicul, anamnestic, a luat la cunoştinţă că sarcina este în săptămâna 37, atunci trebuia să procedeze la efectuarea investigaţiilor şi prevenirea riscurilor prevăzute în Ghidul Societăţii ###### de Obstetrică şi Ginecologie din ####### denumit «Conduita în naşterea prematură».

Sintetizând, dacă intr-adevăr, inculpata nu a avut la dispoziţie documentele medicale din timpul supravegherii sarcinii şi la internare, a stabilit, declarativ, vârsta gestaţională a fătului de 37 săptămâni exclusiv pe baza declaraţiei sale (care ar fi putut să nu fie atât de precisă fată de împrejurarea că, ulterior, a aflat că în literatura medicală se distinge între 37 săptămâni complete/incomplete de amenoree). atunci inculpata ###### ######## ar fi trebuit să considere cel puţin incertă această informaţie medicală furnizată de pacient şi să procedeze conform celor prevăzute în ghidul ante-menţional, în special să determine vârsta gestaţională cât mai exact cu putinţă şi să dispună sau sa efectueze un examen ecografic in scopul aprecierii mărimii fătului.

####, intr-adevăr, inculpata ##### ######## nu a avut documentele medicale anterioare la dispoziţie, atunci aceasta, pe toată perioada travaliului şi a naşterii. (/) nu a avut nicio informaţie în legătură cu mărimea latului şi. implicit, (ii) nu a acţionat pentru evitarea unor riscuri previzibile generate dc dimensiunile acestuia.

Aceste clarificări medicale, impuse de vârsta fătului înscrisă în actele medicale, erau cu atât mai necesare cu cât inculpata a consemnat în FOCG, la momentul internării, şi ea « în săptămâna a 35-a de sarcină, gravida a fost internată în secţia OG cu dgs. IMF (sub tratament, CUD cedează)». Aşadar, recent, partea civilă fusesem internată în acelaşi spital sub suspiciunea de travaliu prematur, fapt care ar fi impus excluderea acestui diagnostic, faţă de vârsta gcstaţională de 37 săptămâni înscrisă în actele medicale pe baza celor relatate de aceasta, vârstă care, faţă de limitele prevăzute de ghidul de mai sus, denota o posibilă naştere prematură.

În actele medicale întocmite de echipa medicală condusă de către inculpata ###### ######## nu sunt consemnate detalii cu privire la modul de administrare al acestui hormon (unităţi administrate, rata de perfuzie etc.). Aceste detalii erau relevante în cauză, faţă de împrejurarea că în prospectele medicamentului Oxiiocină se descrie suferinţa letală ea fiind un efect ai supradozajuhd cu acest hormon. Cum în actele medicale nu s-a menţionat doza administrată şi nici rata de perfuzie nu se poate confirma sau exclude contribuţia acestui medicament la suferinţa letală a fiului nostru. Cert este. însă faptul că s-a administrat acest medicament, împrejurare necontestată de inculpată. în aceste condiţii, medicului obstetrician îi revenea obligaţia de a cunoaşte situaţiile în care este contraindicată utilizarea acestui hormon şi, implicit, de a nu dispune administrarea lui în anumite cazuri.

Prin urmare, dacă medicul obstetrician au a avut la naştere documente medicale care să ateste că dimensiunile capului talului permit trecerea, #### riscuri, prin canalul naşterii, atunci avea obligaţia să facă el acestei verificări şi să consemneze în actele medicale aspectele reieşite în urma efectuării lor„ înainte să dispună administrarea de oxitocină, medicament care este contraindicat exact în situaţii precum cca din prezenta cauză. Acest lucru nu s-a întâmplat, medicul dispunând administrarea acestui medicament în mod hazardat şi, aşa cum s-a stabilit medico-legal, tardiv, ia o parturie ntă’ epuizată.

în actele medicale nu s-a menţionat nimic în legătură cu dimensiunile fătului cu ocazia consulturilor medicale efectuate de către inculpată în noaptea de 25/26.01.2016, De asemenea, nu s-a menţionat nimic în legătură cu caracteristicile bazinului, concluzia bazin osos eutocic nefiind susţinută În acest caz în condiţiile în care inculpata a arătat că nu a procedat şi la o pelvimetrie externă, pentru că spitalul nu avea pelvimetru în dotare.

Inculpata ###### ######## nu a precizat însă, de ce nu a efectuat, în aceste condiţii şi în scopul determinării dimensiunilor fătului, o ecografic, deşi ”examenul ecografic este de valoare în aprecierea mărimii fătuhu, aşa cum se arată în ghidul medical ante-menţionat.

######### de a efectua pelvimetria externă era prevăzută expres în standardele terapeutice în vigoare ia data săvârşirii faptei.

In aceste condiţii, lipsa pelvimetrului din dotarea secţiei – nu conduce la concluzia că această examinare nu mai trebuie efectuată, pelvimetria externa putând fi efectuată şi cu ajutorul altor instrumente în afara pelvimelrului ######. Unele dintre aceste instrumente alternative pot include: Pcivimctni digital (dispozitiv electronic care măsoară dimensiunile externe ale pelvisului şi pot oferi rezultate precise). pehnmetnt cu laser (dispozitiv care utilizează tehnologia laser pentru a măsura dimensiunile externe ale pelvisului). Ultrasunete (chiar dacă ultrasunetele suni adesea utilizate pentru a evalua pelvimetria internă, ele pot fi folosite şi pentru a obţine anumite măsurători externe ale pelvisului), Imagistica medicală (radiografia şi scanarea CT) . Măsurători manuale (folosind instrumente de măsură standard).

In condiţiile în care această investigaţie era prevăzută expres în protocolul intern al spitalului şi inculpata ###### ######## a constatat lipsa instrumentului necesar pentru efectuarea acestor măsurători- prin continuarea actului medical, în aceste condiţii, a încălcat art. 30 afin. (1) din Legea nr. 46/2003 privind drepturilor pacientului, potrivit căruia «intervenţiile medicale asupra pacientului se pot efectua numai dacă există condiţiile de dotare necesare şi personal acreditat. Se exceptează de la prevederile alin. I cazurile de urgentă apărute în situată extreme ».

Prin, urmare, lipsa pelvimetrului nu este o împrejurarea care să justifice neefectuarea pelvimetriei externe, investigaţie prevăzută expres în protocolul în vigoare şi aplicabil la nivelul Spitalului ######## de Urgentă ########. Esenţial în legătură cu această problemă este neexaminarea adecvată a posibilităţii mobilului letal de a trece prin pelvisu! mamei, în condiţii de siguranţă, din actele medicale nc-reieşind că medicul a fost interesat de dimensiunile latului şi de posibilitatea ca acesta să ## ##### ## #### ########, în condiţiile în care nieio examinare a dimensiunilor acestuia nu a fost făcută şi nîcio descriere a caracteristicilor bazinului mamei nu a fost consemnată în actele medicale.

Pe de altă parte, diagnosticul pus de inculpată, de bazin osos eutocic presupune că aceasta a efectuat şi pelvimetria externă.

Conform standardelor de bună practică medicală, se impunea aprecierea bazinului osos la internarea gravidei, prin pelvimetrie externa şi interna, cu atât mai mult cu cât gravida se afla la prima naştere (IP IG) şi, deci, bazinul osos nu fusese verificat prin naşteri anterioare.

Aprecierea bazinului osos la internare, (prin pelvimetrie externă şi internă), coroborat cu evaluarea greutăţii fetale (clinic sau ecografic), precum şi monitorizarea dinamică corectă a parametrilor travaliului – progresia prezentaţiei, a caracteristicilor contracţiilor uterine – ar fi oferit elemente de diagnostic pentru disproporţia cefalo- pelviană, situaţie în care se impunea terminarea naşterii prin operaţie cezariană, ceea ce ar fi oferit şanse reale de supravieţuire a fătului şi de o bună adaptare la viaţa extrauterină.

Contrar consemnărilor efectuate în raportul de gardă în chiar dimineaţa producerii decesului şi declaraţiei medicului pediatru, inculpata ###### ######## şi asistentele medicale din echipa acesteia au afirmat, pe timpul anchetei, că BCF ar fi fast măsurate şl în acest interval, însă nu au fost consemnate pentru că aşa se stabilise de către şeful secţiei respective. In cauza nu s-a probat împrejurarea că, prin dispoziţii ale şefului secţiei, s-ar fi derogat de la regulile generat aplicabile în materie de monitorizare şi consemnare a BCF. Neconşemnarea respectivelor valori în actele medicale, dacă s-ar fi măsurat, nu ar ii avut sens să nu se facă, mai ales având în vedere deznodământul tragic al acelei naşteri.

Pe de altă parte, în materia asistenţei medicale, proba principală cu privire la actele medicale efectuate, tratamentul dispus şi administrat, investigaţii ş.a. se face cu înscrisul denumit foaie de obsei-vaţie clinică generală, tocmai spre, a se proba ceea ce s-a făcut şi ce nu s-a tăcut Intr-un anumit caz; dacă acceptăm că orice omisiune a medicului de a face şi de a consemna în actele medicale o anumită manevră medicală se poate acoperi printr-o simplă declaraţie dată după ce a cumpănit asupra respectivei omisiuni, atunci evaluarea medico-legală a cazurilor de malpraxss medical şi probarea culpei medicului ar fi doar o iluzie.

Evoluţia travaliului nu este menţionată în Foaia de Observaţie Clinică Generala

În Avizul Comisiei Superioare meclico-legalc nr, El########## din 20,08.2020 se reţine că evoluţia travaliului nu este menţionată în foaia de observaţie (dilataţia menţionată de 3 cm la ora 6,00 şt dilataţie completă, adică 10 cm, la ora 7.00 este imposibil din punct de vedere medical).

Şi în acest caz, informaţiile consemnate în actele medicale din perspectiva evoluţiei travaliului denotă superficialitate în monitorizarea mamei şi a fătului său nenăscut.

Prin urmare, cel care are răspunderea actului medical este medicul care are pregătirea şi cunoştinţele medicale să gestioneze un anumit caz medical şi nu asistenta medicală care nu poate stabili diagnostice medicale şi conduita de urmat pe baza datelor pe care, altfel, le poate măsura, în anumite condiţii, şi înscrie în actele medicale.

Judecătoria ### a confundat obligaţia de a efectua o manevră medicală cu obligaţia de a asigura îngrijirile medicale adecvate intr-un caz particular, respectiv de a stabili intervenţia medicală ce se impune faţă de situaţia medicală a pacientului şi, prin aceasta, de a decide examinările, tratamentul sau orice alt act medical necesar în scop de diagnostic sau terapeutic. ######### medicului implică si dreptul de a decide cu privire la ce se face sau nu se face din perspectivă medicală într-un caz particular, pe baza unei evaluări a cazului efectuată pe baza tuturor cunoştinţelor acumulate în timpul formării saie ca medic şi verificate cu ocazia examenelor pentru obţinerea titlului dc medic rezident, specialist sau primar.

Asistentul medical nu poate (şi nu trebuie) să facă o asemenea evaluare a cazului, obligaţia sa de monitorizare presupunând efectuarea anumite manevre medicale dispuse de medic sau stabilite prin protocoalele aplicabile în respectiva secţie. #### timp de mai multe ore personalul medical mediu nu efectuează manevrele medicale necesare nu înseamnă că medicul nu are nicio vină în acest caz: din contră, faţă de obligaţiile care-i revin în legătură cu securitatea şi siguranţa fiecărui pacient, neobservarea că aceste activităţi nu s-au efectuat constituie, in sine, o omisiune şi o deficienţă în acordarea îngrijirilor medicale de care medicul este responsabil medicul.

Examinând hotărârea penală atacată prin prisma motivelor de apel invocate şi sub toate aspectele raportat la caracterul devolutiv al căii de atac, potrivit exigenţelor impuse de principiile care guvernează soluţionarea apelului, reglementate de dispoziţiile art. 417 şi urm. C. pr. pen., Curtea constată următoarele:

În cursul anului 2015 persoana vătămată #### ##### a rămas însărcinată, motiv pentru care la data de 23.06.2015 a mers pentru primul consult de specialitate la cabinetul de obstetrică-ginecologie al doamnei doctor ##### ######, care i-a stabilit diagnosticul 1G. ####### 7 săptămâni în evoluţie, ulterior fiind monitorizată constant și prezentându-se cu regularitate pentru consult de specialitate la datele de 16.07.2015, 25.08.2015, 05.10.2015, 10.11.2015, 10.12.2015 și 18.01.2016, cu fiecare ocazie efectuând ecografii, fiindu-i eliberate scrisori medicale cu consemnările ecografice (ce cuprind date specifice ecografiilor obstetricale, date biometrice ale fătului şi date despre anexele fetale) şi cu recomandările caracteristice fiecărei perioade de sarcină.

Pe lângă aceste consulturi medicale de specialitate, persoana vătămată s-a prezentat şi la medicul de familie ###### ### unde a fost luată în evidență ca gravidă și i s-a efectuat o examinare obstetricală ce a inclus, printre altele, decelarea diametrelor bazinului (pelvimetria),  întocmindu-se un document medical intitulat ”#### Gravidei” în care, la rubrica pelvimetrie externă s-au consemnat următoarele diametre ale bazinului osos BS: 23, BC: 20, BT: 27 și AP: 20.

Totodată, persoana vătămată #### ##### şi-a efectuat analize medicale de laborator periodice (sânge şi urină), fără ca rezultatul acestora să ilustreze probleme medicale cu sarcina sau cu fătul.

La data de 25.01.2016, în jurul orei 18:00, persoana vătămată a început să resimtă durerile specifice debutului naşterii, astfel că, împreună cu soţul ei, s-a prezentat la ora 20:06 la Spitalul ######## de Urgenţă ######## – ##### Obstetrică-Ginecologie.

######## a fost preluată de către martora ##### ###### ##########, asistentă medicală din cadrul biroului de internări pentru Secţia de Obstetrică-Ginecologie. Asistenta medicală a anunţat-o telefonic pe inculpata ###### ########, medicul de gardă pe secție, care i-a precizat cu ocazia convorbirii să procedeze la internarea persoanei vătămate, fără a se prezenta personal la biroul de internări.

Cu ocazia prezentării pentru internare, persoana vătămată a pus la dispoziţia martorei ##### ###### ########## întreaga documentaţie medicală privind istoricul sarcinii, precum scrisorile medicale întocmite de doamna doctor ##### ######, rezultatele analizelor medicale şi fişa gravidei întocmită de doamna doctor ###### ###, fişă în care era consemnată şi pelvimetria externă a persoanei vătămate.

În continuare, martora a întocmit formularele specifice internării şi a condus-o pe persoana vătămată pe Secţia de Obstetrică-Ginecologie, unde a fost preluată de către martora ##### ######, asistentă medicală în cadrul secţiei, iar în intervalul orar 20:15 – 21:15 s-a aflat în grija acestei martore la sala de travaliu, apoi a fost condusă în sala de naştere, acolo întâlnind-o pentru prima dată cu inculpată, care i-a efectuat o examinare clinică sumară, consemnând în foaia de observaţie clinică generală următoarele: „Diagnosticul la internare: ##. PI. ####### 37 săptămâni. CUD. Travaliu incipient. Examenul obiectiv: Starea generală: -; #####: – ; Greutate: 72 kg; Starea de nutriţie: normală; Starea de conştientă: prezentă. Tegumente şi mucoase: normal colorate. Ţesut celular subcutanat: normal reprezentant. Sistem ganglionar superficial: nu se palpează. Sistem muscular: normal reprezentant. Sistem osteo-articular: integru, mobil. Aparat cardio-vascular, frecvenţă cardiacă: TA # ###### mmHg. Şoc apexian: intercostal stâng, #### matităţii, cardiace: în limite normale. Zgomote cardiace: ritmice, regulate, bine bătute. Aparat respirator: Torace: normal conformat, simetrice, participă spontan la mişcările respiratorii. Sonoritate pulmonară: prezentă. ###### vezicular: prezent bilateral. Aparat digestiv: faringe liber. Abdomen suplu, elastic, participă la mişcările respiratorii. #######: prezent. #####: în limite normale. Căi biliare:în limite normale. Splină: în limite normale. Aparat uro-genital: loje renale libere. Micţiuni spontane. Sistem nervos, endocrin, organe de simţ: orientată temporo-spaţial şi la persoană. Examenul clinic obstetrical: sâni simetrici cu modificări de sarcină. Abdomen destin de uter gravid corespunzător unei sarcini de 37 de săptămâni cu CA-89 cm, IFU – 30 cm, aşezare longitudinală, prezentaţie craniană, bazin osos eutocic. DGS: IG, IP, sarcină 37 săptămâni, făt viu în prezentaţie craniană, MI – bazin osos uterin.”

Parchetul consideră că inculpata a efectuat un examen clinic incomplet, deficitar, contrar prevederilor protocoalelor spitaliceşti, deoarece a omis să procedeze la stabilirea pelvimetriei externe şi interne, a situaţiei fătului în uter, precum şi a dimensiunilor fetale.

Procedând în această manieră defectuoasă, inculpata a omis să constate că persoana vătămată prezenta diagnosticul de bazin anatomic strâmtat transversal, care, potrivit reglementărilor şi a practicii medicale, este incompatibil cu naşterea pe cale naturală şi impune finalizarea naşterii prin operaţie cezariană.

În continuare, persoana vătămată rămas în grija cadrelor medicale pe durata travaliului timp de mai multe ore, fiindu-i monitorizate anumite funcţii vitale și supusă unor consultaţii periodice, efectuate din oră în oră, în intervalul orar 20:15 până la ora 07:00 (momentul dilataţiei complete).

Cu toate acestea, parchetul afirmă că, deși a efectuat mai multe consultații, inculpata nu a măsurat diametrele bazinului persoanei vătămate, omisiunea referitoare la constatarea diagnosticului de bazin distocic persistând până la finalizarea naşterii.

De asemenea, contrar protocolului spitalicesc denumit ”Managementul naşterii fiziologice în prezentaţia craniană flectată, pe cale vaginală ”, monitorizarea BCF-urilor a avut loc din oră în oră şi nu din 15 în 15 de minute (fiind vorba despre o sarcină cu risc, nedetectată de inculpată).

La ora 07:30, dilataţia fiind completă, a început procesul de expulzie, constând în momentul în care fătul este împins afară din corpul mamei, în prezenţa inculpatei şi a asistentelor medicale.

Pe fondul distociei de bazin, între mobilul fetal (făt) şi canalul de naştere a existat o disproporţie ceea ce a determinat încetinirea progresiei fetale pe durata expulziei.

##### a fost expulzat, fără a prezenta semne vitale și cu scor Apgar 0. Totodată, acesta prezenta leziuni traumatice, constând în deformări ale polului cefalic de tip bosă sero-sangvină, infiltrat hematic parieto-occipital şi hematom subcapsular hepatic fisurat cu mică hemoragie subhepatică şi intraabdominală.

Asupra fătului s-au efectuat manevrele de reanimare, conform protocoalelor, însă fără succes. Aceste activităţi au fost realizate de către echipa de neonatologie, solicitată pentru a acorda ajutor, coordonată de martora ###### #####, medic pediatru specialist în cadrul Spitalului ######## de Urgenţă ########.

Potrivit raportului de expertiză medico-legală nr. 257/III/36/21.11.2016 a SJML ########-Năsăud moartea fătului a fost violentă, datorându-se asfixiei mecanice cu lichid amniotic.

Din cuprinsul Consultului de specialitate obstetrică – ginecologie Nr. reg. 2153/18.04.2019 rezultă că partea civilă #### ##### prezenta diganosticul de „elemente de pelvis proporțional strâmtat”, valorile măsurătorilor pelviene fiind următoarele: pelvimetrie externă – cu valori sub valorile limită pentru toate diametrele: Bispinos: 23 cm (sub 24 valoarea limită), Bicrest: 26 cm (sub 28 cm), Bitrohanterian: 31 cm (sub 32cm), ######-posterior: 18 cm (sub 20 cm); Romb Michaelis simetric; Pelvimetrie internă: nu se palpează promontoriul, arc ubian normal, fără proeminență patologică a liniei nenumite.

Aspectele relevate până la acest punct sunt certe rezultând din documentele medicale şi medico-legale. Inculpata a contestat că fătul a decedat intrapartum, susţinând că, în realitate s-a născut viu. Sigur că această apărare nu poate fi primită, fiind infirmată de toate înscrisurile medicale, inclusiv cele semnate de domnia sa, dar şi de cele două rapoarte de expertiză medico-legale.

Prin actul de sesizare, inculpatei i se impută că a efectuat în mod incomplet și superficial examenul clinic al persoanei vătămate #### #####, internată de urgență cu diagnosticul IG.LP.####### 37 CUD, prin aceea că a omis să procedeze la stabilirea situației fătului în uter, precum și la luarea măsurătorilor pelviene și ale fătului, ceea ce a determinat omisiunea din partea medicului a constatării diagnosticului de pelvis anatomic strâmtat transversal, afecțiune incompatibilă cu nașterea pe cale vaginală și care a condus la încetinirea progresiei fetale și a asfixiei mecanice a fătului cu lichid amniotic pe durata expulziei, fiind astfel împiedicată instalarea vieții extrauterine a fătului.

Sintetizând, inculpatei i se impută că nu a efectuat măsurătorile pelviene ale părţii civile #### ##### şi nici cele ale fătului, astfel că a omis să constate diagnosticul de pelvis anatomic strâmtat transversal, diagnostic care în cele din urmă s-a dovedit a fi fatal fătului #### #####.

Pentru constatarea vinovăţiei inculpatei pentru comiterea infracţiunii de care este acuzată, trebuie lămurite următoarele aspecte: obligaţiile avute de inculpată, în raport de standardele ştiinţifice în domeniul obstetrical; diagnosticul pe care îl prezenta partea civilă #### #####; cauzele decesului fătului #### #####; dacă încălcarea obligaţiilor de către inculpată se află în raport de cauzalitate cu decesul fătului #### #####.

Obligaţiile avute de inculpată, în calitate de medic obstetrician al Spitalul ######## de Urgențe ########

Observăm că, prin actul de sesizare, inculpatei i se impută o conduită contrară unor protocoale sau ghiduri. Înainte de toate, se pune problema valorii juridice a acestor ghiduri şi protocoale.

Potrivit prevederilor art. 16, alin. 1, lit f, din legea nr. 95/2006 (în formă în vigoare la data comiterii faptei) “Ministerul Sănătăţii, ca autoritate centrală în domeniul asistenţei de sănătate publică, are în principal următoarele atribuţii şi responsabilităţi:  f) coordonează din punct de vedere ştiinţific şi metodologic, prin comisiile de specialitate ale Ministerului Sănătăţii, reţeaua de asistenţă medical”;

Potrivit art. 7, alin. 4 din HG nr. 144/2010 (în vigoare la data comiterii faptei) „În exercitarea atribuţiilor sale, ministrul sănătăţii emite ordine, instrucţiuni şi alte acte cu caracter normativ, prevăzute de lege”. Iar potrivit art. 11, alin. 2, din „Componenţa, atribuţiile, modul de organizare şi funcţionare ale comisiilor consultative se stabilesc prin ordin al ministrului sănătăţii”.

Prin Ordinul Ministerului Sănătăţii nr. 398 din 21 martie 2013 s-a dispus înfiinţarea de comisii de specialitate, printre care şi comisia de obstetrică şi gincologie (pct. 32). Potrivit art. 10, pct. 4 din regulamentul de organizare şi funcţionare al comisiilor de specialitate ale Ministerului Sănătăţii (anexa 3 a ordinului nr. 398/2013) ####### de specialitate are următoarele atribuţii: 4. elaborează ghidurile şi protocoalele de practică medicală, pe care le supune aprobării ministrului sănătăţii;

Prin Ordinul Ministerului Sănătăţii nr. ######### publicat în Monitorul Oficial nr. 88 din 9 februarie 2010 completat de Punctul 2, Articolul I din ORDINUL nr. 1.347 din 11 noiembrie 2013, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 775 din 12 decembrie 2013au fost aprobate mai multe ghiduri clinice pentru obstetrică-ginecologie elaborate de ####### de obstetrică-ginecologie a Ministerului Sănătăţi:

a)Hipertensiunea indusă de sarcină – anexa nr. 1;

b) Profilaxia cu antibiotice în obstetrică-ginecologie – anexa nr. 2;

c) Conduita în sarcina cu incompatibilitate în sistem Rh – anexa nr. 3;

d) Boala tromboembolică în sarcină şi lăuzie – anexa nr. 4;

e) Terapia menopauzei – anexa nr. 5;

f) ####### ectopică – anexa nr. 6;

g) Dezlipirea prematură de placentă normal inserată anexa nr. 7;

h) Ruptura prematură şi precoce de membrane – anexa nr. 8;

i) Embolia cu lichid amniotic – anexa nr. 9;

j) Hemoragiile severe în periodul III şi IV al naşterii pe cale vaginală – anexa nr. 10;

k) ####### şi valvulopatiile – anexa nr. 11;

l) ####### multiplă – anexa nr. 12;

m) Infecţia HIV în sarcină – anexa nr. 13;

n) Cancerul de col uterin – anexa nr. 14;

o) Cancerul mamar – anexa nr. 15;

p) Placenta praevia – anexa nr. 16;

q) Ruptura uterină – anexa nr. 17;

r) Lehuzia patologică – anexa nr. 18;

s) Cancerul ovarian – anexa nr. 19;

t) Cancerul de endometru – anexa nr. 20.

u) Inversiunea uterină – anexa nr. 21;

(la ########## Articolul 1 a fost completat de Punctul 2, Articolul I din ORDINUL nr. 1.347 din 11 noiembrie 2013, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 775 din 12 decembrie 2013.)

v) Distocia umerală – anexa nr. 22;

(la ########## Articolul 1 a fost completat de Punctul 2, Articolul I din ORDINUL nr. 1.347 din 11 noiembrie 2013, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 775 din 12 decembrie 2013.)

w) Prolabarea de cordon ombilical

Ghidul Operaţia #########, deşi apare pe site-ul Societăţii de Obstetrică şi Ginecologie din ####### pe lista ghidurilor aprobate în perioada #########[1], iar în cuprinsul acestuia apare că ar fi fost aprobat prin ordinul de mai sus, în realitate nu a făcut obiectului respectivului ordin.

Potrivit art. 2 din ordinul MS nr. ######### “Pe baza ghidurilor de practică medicală, fiecare unitate sanitară are obligația de a elabora, până la data de 31 martie 2010, protocoalele terapeutice care vor sta la baza încheierii contractului de furnizare de servicii medicale cu casele de asigurări de sănătate județene și a municipiului București”. Prin urmare, unităţile sanitare erau abilitate de a elabora protocoale terapeutice, însă doar pe baza ghidurilor de practică medicală care au făcut obiectul ordinului.

De asemenea, se mai pune problema în ce măsură ghidurile terapeutice şi protocoalele emise în baza acestora trebuie respectate sau nu. Această împrejurare este clarificată chiar de preambulul fiecărui ghid:

Ghidurile clinice pentru Obstetrică şi Ginecologie sunt elaborate sistematic la nivel naţional cu scopul de a asista personalul medical pentru a lua decizii în îngrijirea pacientelor cu afecţiuni ginecologice şi obstetricale. Ele prezintă recomandări de bună practică medicală clinică bazate pe dovezi publicate, pentru a fi luate în considerare de către medicii obstetricieni/ginecologi şi de alte specialităţi, precum şi de celelalte cadre medicale implicate în îngrijirea pacientelor cu afecţiuni ginecologice şi obstetricale. #### ghidurile reprezintă o fundamentare a bunei practici medicale bazate pe cele mai recente dovezi disponibile, ele nu intenţionează să înlocuiască raţionamentul practicianului în fiecare caz individual. Decizia medicală este un proces integrativ care trebuie să ia în considerare circumstanţele individuale şi opţiunea pacientei, precum şi resursele, caracterele specifice şi limitările instituţiilor de practică medicală. Se aşteaptă ca fiecare practician care aplică recomandările în scopul diagnosticării, definirii unui plan terapeutic sau de urmărire, sau al efectuării unei proceduri clinice particulare să utilizeze propriul raţionament medical independent în contextul circumstanţial clinic individual, pentru a decide orice îngrijire sau tratament al pacientei în funcţie de particularităţile acesteia, opţiunile diagnostice şi curative disponibile. Instituţiile şi persoanele care au elaborat acest ghid au depus eforturi pentru ca informaţia conţinută în ghid să fie corectă, redată cu acurateţe şi susţinută de dovezi. Dată fiind posibilitatea erorii umane şi/sau progresele cunoştinţelor medicale, ele nu pot şi nu garantează că informaţia conţinută în ghid este în totalitate corectă şi completă. Recomandările din acest ghid clinic sunt bazate pe un consens al autorilor privitor la abordările terapeutice acceptate în momentul actual. În absenţa dovezilor publicate, ele sunt bazate pe consensul experţilor din cadrul specialităţii. Totuşi, ele nu reprezintă în mod necesar punctele de vedere şi opiniile tuturor clinicienilor şi nu le reflecta in mod obligatoriu pe cele ale Grupului Coordonator. Ghidurile clinice nu sunt gândite ca directive pentru un singur curs al diagnosticului, managementului, tratamentului sau urmăririi unui caz, sau ca o modalitate definitivă de îngrijire a pacientei. Variaţii ale practicii medicale pot fi necesare pe baza circumstanţelor individuale şi opţiunii pacientei, precum şi resurselor şi limitărilor specifice instituţiei sau tipului de practică medicală. Acolo unde recomandările acestor ghiduri sunt modificate, abaterile semnificative de la ghiduri trebuie documentate în întregime în protocoale şi documente medicale, iar motivele modificărilor trebuie justificate detaliat. Instituţiile şi persoanele care au elaborat acest ghid îşi declină responsabilitatea legală pentru orice inacurateţe, informaţie percepută eronat, pentru eficacitatea clinică sau succesul oricărui regim terapeutic detaliat în acest ghid, pentru modalitatea de utilizare sau aplicare sau pentru deciziile finale ale personalului medical rezultate din utilizarea sau aplicarea lor. De asemenea, ele nu îşi asumă responsabilitatea nici pentru informaţiile referitoare la produsele farmaceutice menţionate în acest ghid. În fiecare caz specific, utilizatorii ghidurilor trebuie să verifice literatura de specialitate specifică prin intermediul surselor independente şi să confirme că informaţia conţinută în recomandări, în special dozele medicamentelor, este corectă.

Reţinem aşadar că respectarea ghidurilor nu era obligatorie, dacă standardele ştiinţifice acceptate în domeniul obstetrical şi ginecologic erau diferite. Situaţia ar trebui să fie valabilă şi în privinţa protocoalelor emise de unităţile sanitare, întrucât, fiind încheiate în baza ghidurilor, nu ar putea avea o forţă juridică superioară.

Revenind la cauza de faţă, constatăm că acuzaţia inculpatei a fost circumscrisă, prin raportare la nişte obligaţii impuse de ghidul Operaţia cezariană, ghid neaprobat de Ministerul Sănătăţii la data comiterii faptei, dar şi la nişte protocoale emise de Spitalul ######## ########-Năsăud care depășeau obiectul de reglementare al ghidurilor aprobate prin ordin de Ministerul Sănătăţii. Ghidurile şi protocoalele oricum nu ar fi fost obligatorii, ci au caracter de recomandare.

În consecinţă, singurele repere relevante în cauză rămân standardele ştiinţifice acceptate în domeniul obstetric şi ginecologic.

În mecanismul general al naşterii intervin: un mobil reprezentat prin făt; o forţă metrică realizată de contracţia uterine; trei obstacole succesive de învins – colul, bazinul şi perineul. Traversarea bazinului de către făt constituie, deci, o dată esenţială a problemei obstetricale[2].

În consecinţă, medicul obstetrician are obligaţia de a examina toate cele 3 chestiuni care, într-un fel sau altul, pot influenţa decisiv modul în care decurge naşterea. Independent de ce stabilesc anumite protocoale sau ghiduri, nimeni altcineva decât medicul nu va putea face acest examen, întrucât necesită cunoștințe temeinice de specialitate, cunoştinţe pe care doar medicul le poate deţine.

Dintre aceste examinări ne vom raporta doar la cele care au relevanţă în cauză, în raport de acuzaţia ce i se aduce inculpatei. Prin urmare, ne vom referi la examinările referitoare la bazinul părţii civile şi la cele ale mobilului fetal.

Distocia osoasă şi implicit disproporţia cefalopelvină şi proba de travaliu reprezintă probleme ce trebuie cunoscute de orice obstetrician. Aproximativ 2% din gravide au modificări ale bazinului osos, ce trebuie recunoscute de la prima consultaţie prenatală. Examenul clinic are o importanţă majoră în stabilirea diagnosticului şi a atitudinii terapeutice[3]. Diagnosticul de distocie osoasă trebuie pus încă de la consultaţia prenatală, modificările osoase fiind permanente[4]. Unii autori arată că diagnosticul de distocie osoasă poate fi pus şi doar prin examen clinic[5], pe când alţii[6] arată că, uneori, poate fi necesar şi un studiu imagistic al bazinului (radiopelvimetrie, tomografie, RMN).

Fără a-i fi impusă o anumită tehnică, medicul are deci obligaţia de a efectua toate examenele pe care le consideră necesare pentru a pune un diagnostic corect. În acelaşi timp, primul examen obstetrical complet, inclusiv din punctul de vedere al pelvimetriei, trebuia realizat de către medicul care a efectuat consultaţiile prenatale. Cu toate acestea, dată fiind importanţa acestei probleme medicale pentru modul în care va decurge naşterea, omisiunea medicului care a monitorizat sarcina nu înlătură responsabilitatea medicului care asistă la naştere. Acesta trebuie să procedeze la efectuarea unui examen obstetrical complet al femeii însărcinate care se prezintă la maternitate la debutul travaliului, dar şi să interpreteze datele clinice şi paraclinice din fişa de urmărire a gravidei şi să le confrunte cu elementele furnizate de examinarea prezentă[7]. Aceste examinări trebuie să includă şi măsurarea clinică a bazinului osos[8].

Disproporţia cefalopelvină poate să apară şi din cauze ce ţin de mobilul fetal (macrosomie, hidrocefalie). Prin urmare, era necesară şi examinarea mobilului fetal.

Aşa cum s-a arătat în literatura de specialitate, acest examen putea fi efectuat şi exclusiv clinic. Probele administrate nu pot confirma dacă inculpata a efectuat sau nu un examen obstetrical complet asupra parturientei, declaraţiile părţii civile şi ale inculpatei fiind contradictorii sub acest aspect. Sunt certe însă două lucruri: inculpata a consultat partea civilă de mai multe ori pe parcursul travaliului, şi a asistat-o personal pe perioada expulziei; datele relevante ale examenului clinic aşa cum au fost consemnate în fişa de observaţie (bazin eutocic, prezentaţie craniană) s-au dovedit a fi, întâmplător sau nu, corecte.

Inculpata mai avea obligaţia de a monitoriza corect travaliul, potrivit standardelor medicale recunoscute, şi de a lua măsurile terapeutice cele mai potrivite pentru mamă şi făt.

Diagnosticul pe care îl prezenta partea civilă #### ##### la naşterea fătului #### #####.

S-a reţinut că persoana vătămată era la momentul sarcinii suferindă de bazin anatomic strâmtat transversal întrucât diametrele transversale ale bazinului erau în mod substanțial inferioare valorilor normale (DBS: 23 cm față de valoarea normală 24 cm; DBC: 20 cm față de valoarea normală 28 cm; DBT: 27 cm față de valoarea normală 32 cm) în timp ce diametrele anteroposterioare erau normale (DAP: 20 cm, valoare normală).

Din raportul de nouă expertiză medico-legală nr.2053/VI/f/4 din 19.04.2019, avizat prin Avizul nr.2053/XI/63 al Comisiei de Avizare și Control al Actelor Medico-legale din cadrul IML #### rezultă următoarele: pct. 2 – (…) conform parametrilor efectuați în cadrul ultimului consult de specialitate (la solicitarea noastră), reiese că bazinul numitei #### ##### este proporțional strâmtat, nefiind susținută prezența unui bazin osos eutocic, așa cum apare consemnat în cadrul examenului clinic obstetrical; pct. 5 – în F.O. 3046 este menționat în cadrul examenului clinic obstetrical ”bazon osos eutocic” fără a se specifica elementele/măsurătorile cuantificate care au stat la baza acestui diagnostic (pelvimetrie externă și/sau internă). Conform documentelor puse la dispoziție reiese că pelvimetrie externă a fost efectuat inițial de medicul de familie al susnumitei și indica o distocie de bazin. Acest aspect este susținut de măsurătorile efectuate ulterior în cadrul ultimului consult de specialitate, prin determinarea valorilor diametrelor bazinului prin pelvimetrie externă și internă, ce susțin diagnosticul de ”pelvis proporțional strâmtat”.

Medicii legişti au solicitat efectuarea unei examinări clinice complementare a persoanei vătămate #### ##### de către un medic primar ginecolog, care a evaluat parametrii pelvisului, constatând următoarele în cuprinsul Consultului de specialitate obstetrică – ginecologie Nr. reg. 2153/18.04.2019: pelvimetrie externă – cu valori sub valorile limită pentru toate diametrele: Bispinos: 23 cm (sub 24 valoare alimită), Bicrest: 26 cm (sub 28 cm), Bitrohanterian: 31 cm (sub 32cm), ######-posterior: 18 cm (sub 20 cm); Romb Michaelis simetric; Pelvimetrie internă: nu se palpează promontoriul, arc pubian normal, fără proeminență patologică a liniei nenumite. Diagnostic: elemente de pelvis proporțional strâmtat.

În cauză au fost expuse mai multe opinii de specialitate, pe lângă cele exprimate prin intermediul expertizelor medico-legale, care nu au confirmat acest diagnostic, împrejurare ce a obligat instanţa la o documentare aprofundată asupra problemei.

În urma studierii a mai multor lucrări de specialitate în materia obstetricii elaborate de cadre universitare din centre universitare recunoscute la nivel naţional (Bucureşti, ####, ####, Constanţa), s-a constatat că pelvimetria externă reprezintă un reper de o importanţă redusă, sau chiar fără importanţă, în evidenţierea anumitor anomalii pelviene. Unele lucrări indică şi dimensiunile considerate normale ale marelui bazin (pelvimetria externă)[9], pentru ca altele să nu facă nici o referire în acest sens[10], apreciindu-se că acestea nu au nici o relevanţă din punct de vedere obstetrical. Ceea ce este comun tuturor acestor lucrări este că diagnosticul de distocie osoasă este pus în exclusivitate prin raportare la dimensiunile bazinului mic (pelvimetria internă)[11], şi niciodată în raport de dimensiunile bazinului mare (pelvimetrie externă). Potrivit unor autori, singurul diametru al pelvimetriei externe relevant este diametrul biischiatic[12] (pentru măsurarea căruia nu este nevoie de pelvimetru). Cu toate acestea, marea majoritate a autorilor includ această dimensiune tot la pelvimetria internă, reprezentând unul dintre diametrele strâmtorii inferioare[13].

Lucrările de specialitate arată motivele pentru care pelvimetria externă nu reprezintă un criteriu relevant din punct de vedere obstetrical: Pelvimetria externă a fost abandonată, fiind imprecisă. Aceste măsurători, care evaluează mai ales bazinul mare, nu permit aprecierea corectă a dimensiunilor strâmtorii superioare sau a excavatiei, decât în caz de distocie osoasă severă[14]. În acelaşi sens, un alt autor a arătat că toate datele pe care le furnizează pelvimetria externă au oarecare valoare în sensul că există relaţii între diametrele externe şi cele interne, dar de multe ori nu există o corelaţie utilă, deoarece se interpune pielea şi ţesutul grăsos a cărei grosime este diferită. De aceea, nu putem să ne formulăm pe datele pelvimetriei externe, o apreciere corectă a dimensiunilor bazinului, în schimb măsurarea rombului lui Michaelis îşi păstrează valoarea lui[15].

Nu este deci întâmplător că secţia unde activa inculpata nu era dotată cu un pelvimetru, instrument care nici nu trebuia să se afle în dotarea secţiei conform Ordinul ministrului sănătăţii şi familiei nr. 910 din 18 noiembrie 2002.

Prin urmare, inculpata avea obligaţia de a efectua doar pelvimetria internă a persoanei vătămate, clinic (prin explorarea digitală a strâmtorii superioare, a excavaţiei şi strâmtorii celei mijlocii şi a celei strâmtorii inferioare). Uneori examenul clinic se poate dovedi a fi insuficient fiind necesar studiul imagistic al bazinului.  Inconvenientul acestei metode rezidă în iradierea fetală şi maternă, dozele fiind de 0,3 – 0,9 rad. Pelvimetria prin tomografie computerizată sau RMN[16] nu are acest inconvenient, însă accesul la aceste tehnologii în ####### este în continuare limitat. Ecografia nu poate fi utilizată pentru realizarea pelvimetriei[17], având însă relevanţă pentru examinarea anumitor parametri fetali.

Standardele medicale existente nu impun însă efectuarea unei ecografii de sarcina la internare, cum susţine dl. doctor. ####### ##### în cuprinsul Raportului de expertiză privind supravegherea şi conduita la naştere a parturientei #### #####. Concluzia medicilor legişti a fost identică, mai cu seamă că fătul a fost monitorizat pe toată perioada sarcinii, şi nu prezenta vreo patologie.

Prin urmare, admitem că datele cauzei nu au relevat necesitatea unor investigaţii suplimentare celor clinice asociate controlului obstetrical.

Inculpata a pus diagnosticul de bazin eutocic, fără a se putea stabili modalitatea concretă de diagnostic pe care a utilizat-o, nefiind consemnată.

Probele administrate nu au avut putinţa de a infirma acest diagnostic.

Diagnosticul de bazin eutocic a fost confirmat de opiniile de specialitate exprimate de d-nii prof.univ.dr. ### #### (f. 246, vol. 1, DUP), prof. dr. ####### ###### (f. 237, vol. I, DUP), prof. Univ. Dr. ####### ##### şi de membrii comisiei superioare de disciplină în cuprinsul deciziei nr. ##/2020 (prof. dr. ##### #######, prof. dr. ### #########, dr. ####### ########, dr. ###### #########, rr. #### ######).

Diagnosticul de bazin distocic pus de domnii doctori ####### ##### (exprimată în cadrul raportului de expertiză privind supravegherea şi conduita la naştere a parturinetei #### ##### (f. 49, vol. II, DUP), ######## #######, ###### ######## şi ##### ### în cuprinsul raportului de nouă expertiză medico-legală nr.2053/VI/f/4 din 19.04.2019 şi dl. Conf. Dr. ####### ######## în cadrul consultului de specialitate obstetrică, efectuat la solicitarea IML ####-###### (f. 123, vol. I, DUP) ridică numeroase semne de întrebare.

În primul observăm o contradicţie între concluziile acestor medici, diagnosticul pus fiind diferit (elemente de pelvis proporţional strâmtat – dl. conf. dr. #######, bazin turtit transversal – dl. dr. #######). Diferenţierea este explicabilă prin faptul că dl. doctor ####### a avut în vedere datele pelvimetrice regăsite în înscrisul numit fişa gravidei, întocmit de doamna dr. ###### ###, medic de familie, mai exact diametrul bitrohanterian cu o dimensiune mult sub limitele normale (27 cm faţă de 32 cm, cât era normal). Doar că măsurătorile efectuate ulterior de dl. conf. dr. ####### au infirmat corectitudinea acestor măsurători, relevând o dimensiune de 31 cm pentru acelaşi diametru. Ce este surprinzător este că procurorul reţine acest diagnostic, în pofida faptului că are la bază date incorecte, în detrimentului celui stabilit de dl. ###### #######, care erau mai de actualitate. Diferenţele semnificative ale dimensiunilor bazinului nu pot fi puse pe seama celor două sarcini ale părţii civile, mai cu seamă că unul dintre diametre pare să se fi redus (diametrul antero-posterior de la 20 la 18 cm), lucru imposibil. Sigura concluzie este că diametrele măsurate de d-na doctor ###### nu sunt corecte.

În al doilea rând iese în evidenţă ambiguitatea diagnosticului de „elemente de pelvis proporţional strâmtat” pus de dl. conf. dr. #######. La modul în care a fost formulat acest diagnostic, nu se afirmă existenţa sa, ci mai de grabă o posibilitate a existenţei acestuia. În pofida ambiguităţii sale, diagnosticul este preluat în cuprinsul raportului de expertiză medico-legală, însă fără elementul care inducea incertitudinea, devenind de această dată neechivoc – bazin proporţional strâmtat.

În al treilea rând, aşa cum s-a arătat, diagnosticul de distocie osoasă a avut ca şi repere datele pelvimetrice ale bazinului mare, deşi, în literatura de specialitate s-a reţinut, fără excepţie, că prezenţa unor anomalii pelviene se stabileşte în funcţie de datele pelvimetriei bazinului mic (pelvimetrie internă). De asemenea, toate clasificările a acestor anomalii pelviene, se fac tot în funcţie de datele pelvimetriei interne. Diagnosticul pus de dl. conf. dr. ####### nu a avut în vedere datele examenului pelvimetriei interne, care a relevat date foarte sugestive. În primul rând, nu s-a palpat promontoriul, care reprezintă un indiciu al unui diametru promonto-subpubian normal[18]. #### acest diametru este normal, va fi normal şi diametrul util ######, care reprezintă cel mai relevant reper în pronosticul naşterii. Celelalte date ale pelvimetriei interne nu relevă vreo patologie (arc pubian normal, fără proeminenţă patologică a liniei nenumite). Dintre toate opiniile expertale exprimate în cauză se distinge cea a d-nei dr. ##### ######## ####, care realizează o minuţionasă analiză teoretică a problemelor medicale ridicate de prezenta a cauză dar şi a datelor medicale existente. În analiza sa, doamna doctor redă in extenso cele reţinute în literatura de specialitate referitoare la reperele avute în vedere la diagnosticul de distocie osoasă, repere identice cu cele avute în vedere de ##### (dimensiunile bazinului mic, iar nu cele ale bazinului mare – f. 26-28 din lucrarea domniei sale). ###### sa chiar remarcă că nu au fost avute în vedere reperele pelvimetriei interne la punerea diagnosticului (diametrul util ###### şi diametrul biischitic – f. 30 din lucrarea sa). Concluzia doamnei doctor care confirmă diagnosticul de bazin proporţional strâmtat, oarecum antagonică analizei sale anterioare, poate fi simplu explicată prin prisma poziţiei procesuale avute de cei care au apelat la serviciile sale.

În al patrulea rând, diagnosticul pus este incomplet, întrucât nu permite stabilirea modalităţii în care se putea desfăşura naşterea. Din literatura de specialitate rezultă că distocia osoasă trebuie să aibă o anumită gravitate pentru a face imposibilă naşterea pe cale naturală[19]. Formele mai uşoare permit, după unii autori, naşterea naturală, în condiţii obişnuite (dacă diametrul util ###### este peste 9 cm[20] sau 10 cm[21] – în condiţiile în care dimensiunea normală a acestui diametru este de 10,5-11 cm). Naşterea naturală era posibilă chiar şi în condiţiile unei dimensiuni mai reduse a acestui diametru, în condiţiile unui bazin limită. #### considerat bazin limită acela care are diametrul util ###### (conjugata vera) de 8-9 cm[22], 8,5-10 cm[23], 9-10,5 cm[24] sau 8,5-10,5 cm după alţi autori[25]. Bazinul limită permite efectuarea probei de travaliu (numită şi probă de naştere de alţi autori), care nu poate fi mai lungă de 4 ore calculată de la ruperea membranelor (uneori durata este recomandată a fi chiar de 1-2 ore, dacă proba de travaliu începe la o dilataţie de 5-6 cm[26]).  Proba de travaliu este un test mecanic dinamic, care investighează disproporţia cefalopelvică în unele cazuri de prezentaţie craniană flectată[27]. În esenţă reprezintă o încercare de a naşte natural. Doar în cazul unui insucces al acestei metode, se recurge la operaţia cezariană[28].

În al cincilea rând, disproporţia cefalopelvină presupune nu numai analiza datelor pelviene ale mamei, ci şi cele ale mobilului fetal, analiză neefectuată în speţă de medicii legişti. #### posibil ca un bazin distocic să permită o naştere naturală în condiţiile în care diametrele relevante ale mobilului fetale au dimensiuni mai reduse. În cauză deşi fătul #### ##### avea o greutate destul de ridicată, spre pragul maxim al normalităţii, totuşi diametrele relevante rezultate în urma autopsiei au fost sub cele normale: fronto-occipital 11,2 cm (normal 12 cm); biparietal = 9 cm (normal 9,5 cm); biacromial 11 cm (normal 12 cm)[29] (f. 68, vol. 1 DUP).

În al şaselea rând, celelalte semne apreciate de medicii legisti ca fiind dovezi neechivoce ale disproporţiei cefalopelvice, pot avea şi alte cauze, sau se înscriu în limitele normalităţii.

Durata perioadei active a travaliului si a expulziei ca faze ale naşterii naturale nu au depăşit cu nimic limitele normale (travaliul poate avea între 8 şi 12 ore la primipare, iar expulzia fătului de la 15 minute la 1 oră (20-30 minute după alţi autori)[30], pentru aceeaşi categorie de parturiente. #### o singură lucrare nu a arătat că durata expulziei ar fi trebui să fie mai redusă de 2 minute, cum se pretinde în actul de sesizare. În cauza de faţă travaliul activ a avut între 7 ore şi 45 de minute, potrivit opinei d-lui prof. doctor ####### ###### şi 12 ore, potrivit foaiei de observaţie clinică obstetrică, iar expulzia între 10 minute şi 40 minute (datele cauzei şi opiniile exprimate fiind contradictorii: potrivit expertizei medico-legale a durat 10 minute, în foaia de observaţie clinică obstetrică se consemnează că a durat 30 min, d-na doctor ##### ######## #### a apreciat că a durat 10 minute, prin decizia nr. ##/2020 s-a reţinut că expulzia ar fi durat 25 minute, iar dl. prof. dr. ####### ###### arată că ar fi durat 40 min). Pornind de la faptul că perfuzia ocitocică a fost administrată la ora 7.30 tocmai pentru că erau insuficient de puternice contracţiile necesare expulziei, iar expulzia s-a încheiat la ora 7.40, apreciem că durata acestei ultime etape a fost de aproximativ 10 minute, cum s-a reţinut şi în actul de sesizare. Durata travaliului şi a expulziei se încadrează în parametrii normali, astfel că orice concluzie contrară nu poate fi primită (cum ar fi încetinirea progresiei fetale în perioada expuziei – pct. 18 din raportul de expertiză medico-legală; retenţia (blocarea) mobilului fetal susţinută de dl. ####### ##### în cuprinsul raportului de expertiză privind supravegherea şi conduita la naşterea parturientei #### #####).

De obicei, porţiunea vaginală a colului se rupe la ora 3 şi la ora 9 pe o mica întindere de 1 – 2 cm, la fiecare naştere[31]. Prin urmare, asocierea acesteia cu disproporţia cefalo-pelvină este forţată.

#### bosa serosangvina este asociată, în general, cu un travaliu lung şi distocic, poate reprezenta şi un efect secundar al administrării de ocitocice[32]. În cauza de faţă, observăm că bosa serosangvină a avut dimensiuni foarte reduse (grosime de 2-3 mm). În travaliile distocice bosa serosangvinolenta poate atinge dimensiuni considerabile, aspect cunoscut sub denumirea de „caput succedaneum”[33], însă, nici chiar aceasta nu este o afecţiune gravă. De altfel, s-a şi reţinut că aceasta nu a avut rol tanatogenerator.

Hematoamele la ficat şi glandele suprarenale nu au avut rol tanatogenerator şi este puţin probabil ca acestea să se fi produs ca urmare unei unei disproporţii cefalopelvine, cât timp craniul fetal (partea cu diametrul cel mai mare şi care se comprimă cel mai greu) a depăşit într-un interval de tip considerat fiziologic pelvisul mamei. Dl. prof. dr. ####### ##### asociază aceste leziuni cu suferinţa fetală, iar nu cu disproporţia cefaloplevină.

În al şaptelea rând, apreciem că nu există indicii ale unei prezentaţii craniene deflectate, ca şi potenţială cauză a unei distocii dinamice, astfel cum apreciază dl. ####### ##### în cuprinsul raportului de expertiză privind supravegherea şi conduita la naşterea parturientei #### #####. #### serosangvină, sau mai de grabă zona unde apare aceasta, reprezintă un indiciu cu privire la o prezentaţie craniană deflectată. Când prezentaţia este facială bosa serosangvină poate avea sediul la nivelul buzelor, obrajilor, pleoape[34] iar la prezentaţia bregmatică[35], va fi localizată în zona bregmei (bregma este un punct craniometric situat la joncțiunea între sutura sagitală (Sutura sagittalis) situată între cele două oase parietale și sutura coronală (Sutura coronalis) situată între osul frontal și cele două oase parietale. La fetus și nou-născut bregma este ocupată de fontanela anterioară). În cauza de faţă, bosa serosangvina a fost localizată în zona parieto-occipitală, ceea ce, din contră, reprezină un indiciu al unei prezentaţii craniene flectate.

Cauzele decesului fătului #### #####

Prin raportul de expertiză medico-legală nr. 257/III/36/21.11.2016 al SJML ########-Năsăud s-au stabilit următoarele: moartea nou-născutului este violentă; moartea se datorează asfixiei mecanice cu lichid amniotic; decesul nou-născutului se datorează evoluției infauste ale proceselor fiziologice ale travaliului și nu unei deficiențe în acordarea asistenței medicale în timpul procesului nașterii; nou-născutul a beneficiat de îngrijiri medicale de specialitate după naștere, fiind supus chiar și unor manopere de resuscitare; în conținutul documentației puse la dispoziție nu există menționări, afirmații sau înscrisuri din care să reiasă că nou-născutul ar fi fost viabil imediat după neștere, nou-născutul a fost decedat la naștere, având scorul Apgar = 0; conform măsurătorilor antropometrice efectuate cu ocazia autopsierii nou-născutului, putem presupune că că nou-născutul corespunde unei vârste intrauterinecuprinde între 8 luni și 15 zile și 9 luni calendaristice, iar durata vieții extrauterine este 0 min; la examenul obiectiv medico-legal al cadavrului nou-născutului nu s-au constatat leziuni traumatice pe suprafața corporală; la examenul intern al nou-născutului s-a constatat o mică cantitate de lichid sangviolent în cavitatea abdominală, a cărei proveniență poate fi datorată hematomului subcapsular hepatic fisurat și hemoragiei suprarenaliene dreapta; apariția hematomului hepatic și hemoragiei la nivelul medularei suprarenalei dreapta poate fi datorat cel mai probabil deplasării produsului de concepție prin canalul vaginal, timp în care tot corpul nou-născutului este comprimat de pereții colului uterin și canalului vaginal; această cantitate redusă de sânge intraabdominală nu a avut rol tanatogenerator; moartea nou-născutului datează din 26.01.2016.

Prin raportul de nouă expertiză medico-legală nr.2053/VI/f/4 din 19.04.2019, avizat prin Avizul nr.2053/XI/63 al Comisiei de Avizare și Control al Actelor Medico-legale din cadrul IML #### rezultă următoarele aspecte: pct. 15 – moartea nou-născutului s-a datorat asfixiei mecanice cu lichid amniotic, survenite pe fondul distociei materne, aspect care este susţinut de examenul histopatologic (plămân parţial aerat, cu aspirat masiv de lichid amniotic şi cu microfocare de alveolită seroasă şi leucocitară, izolate focare/microfocare hemoragice pluriorganice — inclusiv la nivelul cordonului ombilical); pct. 17 – asfixia mecanică cu lichid amniotic a survenit pe fondul unei stări de hipoxie marcate, care s-a produs mai probabil în timpul expulziei. Conform raportului de autopsie a nou-născutului, acesta a prezentat deformări ale polului cefalic de tip bosă sero-sangvină şi hematom subcapsular hepatic fisurat cu mică hemoragie subhepatică şi intraabdominală, ceea ce atestă existenţa unei disproporţii între mobilul fetal şi canalul de naştere;pct. 18. – asfixia mecanică cu lichid amniotic s-a datorat hipoxiei survenite din cauza unei disproporţii existente între mobilul fetal şi filiera pelvi-genitală, cu încetinirea progresiei fetale în perioada expulziei; pct. 19 – conform raportului de autopsie, nou-născutul a prezentat deformări ale polului cefalic de tip bosă sero-sangvină şi hematom subcapsular hepatic fisurat cu minimă hemoragie subhepatică şi intraabdominală, survenite din cauza unei disproporţii cefalo-pelvine; pct. 20 – indicaţiile naşterii prin secţiune cezariană sunt multiple. Ele pot fi sintetizate în situaţii în care canalul de naştere este anormal, situaţii în care există o suferinţă fetală, situaţii în care există boli asociate sarcinii care necesită naşterea prin secţiune cezariană şi în situaţii în care mecanismul naşterii este afectat printr-o disproporţie feto-maternă printr-o suferinţă fetală în travaliu. În acest caz, opinăm că o disproporţie feto-maternă a fost omisă;  pct. 22 – din datele din dosar nu se evidenţiază elemente de suferinţă fetală acută în travaliu, atât cât au fost ele consemnate. BCF-urile au fost normale până în expulzie, lichidul amniotic a fost de aspect normal. În aceste circumstanţe, singura explicaţie pentru naşterea unui făt cu Apgar 0 o constituie existenţa unei asfixii cu lichid amniotic(susţinută şi histopatologic). In cazul depistării unor semne de suferinţă fetală, naşterea trebuia terminată cât mai repede posibil. Eventuala diagnosticare a unei disproporţii feto-materne (aspect care a lipsit în acest caz) impunea realizarea naşterii prin operaţie cezariană.

Prin avizul nr. El/3419/28.08.2020 au fost avizate Raportul de nouă expertiză medico-legală nr.2053/VI/f/4 din data de 19.04.2019 avizat de ####### de avizare şi control prin avizul nr.2053/XI/63 şi suplimentul la raportul de nouă expertiză nr.2053/VI/f/4 din 09.01.2020 avizat de ####### de avizare şi control prin avizul nr.747/XI/9 din data de 29.01.2020 efectuate la Institutul de Medicină Legală ####.

Prin acest aviz nu au fost avizate Raportul de expertiză medico-legală nr. ########## din 21.11.2016 şi suplimentul la acest raport efectuate la Serviciul ######## de Medicină Legală ########-Năsăud.

De asemenea în cuprinsul acestui aviz s-a formulat, printre altele, următoarele precizări:

– nu s-a instalat viaţa extrauterina, fătul decedând intrapartum, adică în cursul naşterii, al travaliului. Menţionăm că plămânul parţial aerat se datorează resuscitării efectuate după expulzie;

– monitorizarea stării fetale, care în acest caz a fost inadecvată, ar fi putut evidenţia suferinţa fetală în stare incipientă şi ar fi putut indica necesitatea finalizării travaliului prin operaţie cezariană, cu şanse de supravieţuire ale nou-născutului.

– suferinţa fetală din travaliu a determinat hipoxia fetală severă, cu aspirare masivă de lichid amniotic în plămânii fetali, cu acidoză, hipoxie cerebrală, evenimente care s-au petrecut în timpul ultimei perioade a travaliului, înainte de expulzie, determinând moartea fătului;

Prin urmare, reţinem fără rezerve de fătul #### ##### a decedat intrapartum, în urma hipoxiei survenite în timpul expulziei, iar pe fondul acesteia, a aspirat lichid amniotic, ceea ce a condus la asfixie mecanică. ######### fetală reprezintă o afecţiune a fătului care impune terminarea travaliului prin operaţie cezariana. Cu toate acestea, momentul în care a survenit sferinţa fetală (în timpul expulziei), nu mai permitea efectuarea operaţiei cezariene.

Singura opinie exprimată în sensul că suferinţa fetală ar fi intervenit anterior expulziei, în timpul ultimei perioade a travaliului (deci când încă s-ar fi putut interveni prin operaţie cezariană) aparţine Comisiei Superioare Medico-Legale, însă nu este argumentată şi nici susţinută de documentele medicale. Am arătat anterior că parametrii vitali ai fătului au fost normali pe toată durat travaliului. Oricum, chiar admiţând veridicitatea acestei aserţiuni, pe baze datelor existente inculpata nu ar fi putut constata afecţiunea, întrucât BCF-urile au fost normale pe toată perioadă travaliului, inculsiv la ultima măsurătoare de la ora 7,30 (133-140 bătăi/minut, în condiţiile în care limitele normale sunt considerate între 110-160 bătăi pe minut), iar lichidul amniotic a fost clar (în mod normal, L.A. este un lichid clar, uşor opalescent, iar coloraţia sa cu meconiu, în verde semnifică clasic o suferinţă fetală[36]). Cardiotocografia, deşi necesară pentru monitorizarea travaliuluui nu a putut fi efectuată datorită unei defecţiuni a cardiotocografului, împrejurare neimputabilă inculpatei. Observăm însă că  la momentul respectiv  doar funcţia de monitorizare a contracţiilor uterine era indisponibilă, iar deficienţa a fost compensată prin măsurarea manuală a acestora. Procedeul medical s-a dovedit a fi eficace, întrucât a permis medicului să constate anomalia de contractilitate uterină de la momentul expulziei, ceea ce a determinat-o să dispună administrarea perfuziei ocitocice.

Dl. dr. ####### ##### a observat la rândul său prezenţa unei anomalii de contractilitate uterină a parturientei, împrejurare ce a necesitat administrarea perfuziei ocitocice. Perfuzia a fost administrată corect, potrivit aprecierilor sale.

Celelalte opinii de specialitate exprimate nu au fost nici acestea critice în legătură cu administrarea de ocitocice, ca principiu terapeutic. Toate lucrările de specialitate recunosc beneficiile acestei medicaţii, când situaţia particulară a pacientei o impune, şi când nu există contraindicaţii în acest sens. De asemenea, toţi experţii care s-au pronunţat asupra acestei probleme medicale au constatat că oxitocina a fost administrată corect în raport de modul de evoluţie a travaliului, observând fişa de monitorizare a perfuziei (15-20 picături pe minut, f. 347, DUP). Unii dintre aceştia au atras însă un semnal de alarmă, susţinând că administrarea acestui medicament este un gest de mare răspundere, deoarece augmentarea travaliului prin această metodă poate produce efecte secundare negative atât pentru mamă cât şi pentru făt (membrii comisiei superioare de disciplină în cuprinsul deciziei nr. ####### # prof. dr. ##### #######, prof. dr. ### #########, dr. ####### ########, dr. ###### #########, dr. #### ######). Chiar în lucrarea de specialitate citată de Ministerul ###### în actul de sesizare, se afirmă că în timpul administrării intravenoase a oxitocinei se determină creşterea tonusului uterin, şi, uneori, înrăutăţirea circulaţiei fetoplacentare, survenirea hipoxiei fetale[37]. De altfel, chiar în prospectul medicamentului afişat pe pagina Agenției Naționale a Medicamentului și a Dispozitivelor Medicale din ####### sunt menţionate printre efectele secundare ale acestuia: lipsa aportului suficient de oxigen (suferinţă fetală); sufocare de la prea puțin oxigen și/sau prea mult dioxid de carbon (asfixie); deces[38].

Din acest motiv, atât în prospectul medicamentului cât şi în lucrările de specialitate se arată că administrarea se face progresiv, începând cu doze mai reduse, care sunt crescute treptat în funcţie de răspunsul organismului mamei şi a fătului[39]. Aceasta pentru că sensibilitatea la acest medicament este diferită de la persoană la persoană, iar efectele secundare pot fi severe[40].

Fără a analiza dacă protocolul de tratament în cauză a fost corect sau nu, excedând limitelor judecăţii (inculpata nu a fost acuzată de administrarea incorectă a acestui medicament) şi competenţelor instanţei, nu putem să nu observăm că răspunsul părţii civile la acest medicament a fost deosebit de abrupt, expulzia având loc în 10 minute, adică chiar sub limita minimă a normalului. La fel este şi cazul fătului, care după o evoluţie absolut normală a travaliului din punctul de vedere al parametrilor vitali (BCF – uri normale între 133-140 bătăi/min, inclusiv la ultima verificare de la ora 7.30, fără eliberări de meconiu în lichidul amniotic, care a fost clar la toate verificările, fără alte patologii), intră în hipoxie severă fără posibilitatea de a mai fi resuscitat.

Prin urmare, decesul fătului #### ##### ar fi putut să fie consecinţa efectelor secundare ale acestui medicament.

Raportul de cauzalitate între faptele inculpatei şi decesul fătului #### #####

Fără îndoială că asistenţa la naşterea părţii civile #### ##### a avut anumite omisiuni, care, de altfel, au şi fost constatate prin raportul de expertiză privind supravegherea şi conduita la naştere a parturientei #### ##### întocmit de dl. doctor ####### ##### (f. 49, vol. II, DUP) şi prin decizia nr. ##/2020 a Comisiei superioare de disciplină a colegiului medicilor din ####### (f. 35, vol. II, DUP). Acestea au fost următoarele: neconsemnarea în partogramă a unor date privind evoluţia travaliului (varietatea de poziţie, starea prezentaţiei în excavaţia pelvină, gradul de flectare a prezentaţiei, efectuarea rotaţiei interne în cursul timpului de coborâre); neefectuarea unei ecografii de sarcină, la internare; monitorizarea deficitară a parametrilor materno-fetali în cursul travaliului; lipsa aportului suplimentar de oxigen pentru mamă în expulzie; omisiuni în examinarea clinico-obstetricală a părţii civile; neefectuarea carditocogramei;

Dintre acestea doar primele două s-ar încadra în limitele acuzaţiei adusă inculpatei prin actul de sesizare (a efectuat în mod incomplet și superficial examenul clinic al persoanei vătămate #### #####, internată de urgență cu diagnosticul IG.LP.####### 37 CUD, prin aceea că a omis să procedeze la stabilirea situației fătului în uter, precum și la luarea măsurătorilor pelviene și ale fătului). Doar că omisiunea „stabilirii situaţiei fătului în uter” este mai generală, ceea ce ar putea include şi monitorizarea acestuia pe durata travaliului, motiv pentru care a fost analizată conduita inculpatei şi din această perspectivă.

Referitor la aceste omisiuni ne-am pronunţat în sensul că nu au avut o înrâurire asupra evoluţiei naşterii, astfel că vom reţine sintetic următoarele:

Indiferent de modalitatea în care partea civilă a fost examinată, diagnosticul de distocie osoasă nu poate fi susţinut, pe baza standardelor ştiinţifice existente şi a datelor medicale ale parturientei.

Efectuarea ecografiei de sarcină nu era obligatorie, astfel cum s-a reţinut prin raportul de expertiză medico-legală, împrejurare confirmată şi de literatura de specialitate.

Neconsemnarea datelor esenţiale privind evoluţia travaliului (varietatea de poziţie, starea prezentaţiei în excavaţia pelvină, gradul de flectare a prezentaţiei, efectuarea rotaţiei interne în curusul timpului de coborâre) nu se află nici aceasta în raport de cauzalitate cu rezultatul produs, cât timp, aşa cum s-a arătat, localizarea bosei serosanvinolente sugerează o prezentaţie craniană flectată. Mai apoi, dinamica expulziei, situată ca durată chiar sub parametrii consideraţi minimi, infirmă ipoteza unei prezentaţii craniene deflectate.

Neefectuarea unei cardiotocograme complete (care să includă şi funcţia de măsurare a contractilităţii uterine) nu este imputabilă inculpatei, care nu avea atribuţii în acest sens. Chiar şi în aceste condiţii, aceşti parametrii au fost totuşi monitorizaţi cu mijloacele existente, ceea ce a atras şi constatarea unei anomalii de contractilitate uterină după dilatarea completă, şi consecutiv acesteia, administrarea perfuziei ocitocice.

Parametrii materno-fetali au fost monitorizaţi la intervale mai reduse, însă, întâmplător, nici partea civilă şi nici fătul nu au avut afecţiuni în intervalele nemonitorizate corespunzător. Evenimentele au luat o turnură tragică doar în cursul  expulziei. Odată începută expulzia, pentru medicul obstetrician nu mai exista opţiunea operaţiei cezariene, astfel cum se arată şi în cuprinsul deciziei nr. ##/2020 a Comisiei superioare de disciplină a colegiului medicilor din #######, singurul lucru pe care îl putea face fiind extracţia cât mai rapidă a fătului pe cale vaginală. Inculpata a depus acest diligenţe, odată ce a obsevat că fătul dă semne de hipoxie, expulzia fiind foarte rapidă după toate standardele. Fără a valida acest mod de acordare a asistenţei medicale, bazat şi pe hazard, în lipsa unei legături de cauzalitate cu rezultatul produs, fapta imputatată nu este tipică.

Concluzionând, reţinem că între abaterile care s-au dovedit a fi reale care au fost imputate inculpatei şi rezultatul produs nu există raport de cauzalitate. În aceste condiţii, soluţia de achitare a inculpatei în baza art. 16, alin. 1, lit. b, teza I, C. proc. pen. este corectă, urmând a fi menţinută.

PENTRU ACESTE MOTIVE

ÎN NUMELE LEGII

DECIDE

În baza art. 421, alin. 1, pct. 1, lit. b, C. proc. pen., respinge ca nefondate apelurile declarate de către Parchetul de pe lângă Judecătoria ### şi de către părţile civile #### ##### și #### #######, împotriva sentiţei penale nr. 221/09.06.2023 a Judecătoriei ###.

În temeiul art. 275, alin. 2 şi 3, C. proc. pen., obligă fiecare dintre apelanţii #### ##### și #### ####### la plata sumei de câte 200 lei reprezentând cheltuielile judiciare avansate de stat în apel, restul urmând a rămâne în sarcina statului.

Definitivă.

Pronunţată prin punerea la dispoziţia părţilor şi a procurorului, prin mijlocirea grefei Curţii, azi, 08.01.2025.

PREŞEDINTE        JUDECĂTOR                   GREFIER

#### ##### ########          #####-###### #####             ###### #####-######

Red.###/SMD

4 ex./08.01.2025

Jud.##### #### ##### ########

––––––––––––––––––––

[1] https://sogr.ro/ghidurile-clinice-de-obstetrica-ginecologie###########

[2] Obstetrică şi ginecologie, vol. I, ###### #########, Ediatura Echinox, pag. 25.

[3] OBSTETRICĂ ŞI GINECOLOGIE CLINICĂ pentru studenţi şi rezidenţi, #### ##########, EDITURA UNIVERSITARĂ „##### ######” BUCUREŞTI, 2006, pag.139;

[4] OBSTETRICĂ ŞI GINECOLOGIE CLINICĂ pentru studenţi şi rezidenţi, #### ##########, EDITURA UNIVERSITARĂ „##### ######” BUCUREŞTI, 2006, pag.142;

[5] Obstetrica şi ginecologie, vol. I, ###### #########, Ediatura Echinox, pag. 244;

[6] OBSTETRICĂ ŞI GINECOLOGIE CLINICĂ pentru studenţi şi rezidenţi, #### ##########, EDITURA UNIVERSITARĂ „##### ######” BUCUREŞTI, 2006, pag.142;

[7] Obstetrica şi ginecologie, vol. I, ###### #########, Ediatura Echinox, pag. 97;

[8] Obstetrica şi ginecologie, vol. I, ###### #########, Ediatura Echinox, pag. 103; Autorul indică pe larg cum se efectuează clinic aceste măsurători.

[9] Obstetrică practică/######### ##########, ###### #########, ###### #######, ####### ########. – ####, Editura Gr.T. ####, 2011, f. 11, 15; Obstetrică-Ginecologie, Note de curs, ###### #### ##########, Editura Europlus, ###### 2012, pag. 44;

[10] CURS DE OBSTETRICĂ, GINECOLOGIE SI NEONATOLOGIE, UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ SI FARMACIE “##### ######”, BUCUREŞTI, FACULTATEA DE MEDICINĂ, Editura universitară ##### ######, Bucureşti, 2017, pag. 44; Obstetrică-Ginecologie, Note de curs, ###### #### ##########, Editura Europlus, ###### 2012, pag. 7-10;

[11] OBSTETRICĂ ŞI GINECOLOGIE CLINICĂ pentru studenţi şi rezidenţi, #### ##########, EDITURA UNIVERSITARĂ „##### ######” BUCUREŞTI, 2006, pag.140 şi următoarele; Obstetrică practică / ######### ##########, ###### #########, ###### #######, ####### ########. – ####, Editura Gr.T. ####, 2011, f. 150 şi următoarele; Obstertrica şi ginecologie, vol. I, ###### #########, Ediatura Echinox, pag. 243; Obstetrică-Ginecologie, Note de curs, ###### #### ##########, Editura Europlus, ###### 2012, pag. 7-10;

[12] Obstetrică practică/######### ##########, ###### #########, ###### #######, ####### ########. – ####, Editura Gr.T. ####, 2011, f. 16; Curs de obstetrică şi ginecologie, V. ####, pag. 156;

[13] OBSTETRICĂ ŞI GINECOLOGIE CLINICĂ pentru studenţi şi rezidenţi, #### ##########, EDITURA UNIVERSITARĂ „##### ######” BUCUREŞTI, 2006, pag.140; Obstetrica şi ginecologie, vol. I, ###### #########, Ediatura Echinox, pag. 30; Obstetrică-Ginecologie, Note de curs, ###### #### ##########, Editura Europlus, ###### 2012, pag. 10;

CURS DE OBSTETRICĂ, GINECOLOGIE SI NEONATOLOGIE, UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ SI FARMACIE “##### ######”, BUCUREŞTI, FACULTATEA DE MEDICINĂ, Editura universitară ##### ######, Bucureşti, 2017, pag. 44; Obstetrică-Ginecologie, Note de curs, ###### #### ##########, Editura Europlus, ###### 2012, pag. 7-10;

[14] Obstetrică practică/######### ##########, ###### #########, ###### #######, ####### ########. – ####, Editura Gr.T. ####, 2011, f. 15;

[15] Obstetrica şi ginecologie, vol. I, ###### #########, Editura Echinox, pag. 26;

[16] Obstetrică practică/######### ##########, ###### #########, ###### #######, ####### ########. – ####, Editura Gr.T. ####, 2011, f. 17, 18;

[17] Obstetrică practică / ######### ##########, ###### #########, ###### #######, ####### ########. – ####, Editura Gr.T. ####, 2011, f. 56;

[18] Obstetrica şi ginecologie, vol. I, ###### #########, Ediatura Echinox, pag. 28; Curs de obstetrică şi ginecologie, V. ####, pag. 28; Obstetrică practică / ######### ##########, ###### #########, ###### #######, ####### ########. – ####, Editura Gr.T. ####, 2011, f. 16; OBSTETRICĂ ŞI GINECOLOGIE CLINICĂ pentru studenţi şi rezidenţi, #### ##########, EDITURA UNIVERSITARĂ „##### ######” BUCUREŞTI, 2006, pag.140;

[19] OBSTETRICĂ ŞI GINECOLOGIE CLINICĂ pentru studenţi şi rezidenţi, #### ##########, EDITURA UNIVERSITARĂ „##### ######” BUCUREŞTI, 2006, pag.140; Obstetrica şi ginecologie, vol. I, ###### #########, Ediatura Echinox, pag. 245; Obstetrică practică / ######### ##########, ###### #########, ###### #######, ####### ########. – #### : Editura Gr.T. ####, 2011, f. 151; Curs de obstetrică şi ginecologie, V. ####, pag. 156;

[20] OBSTETRICĂ ŞI GINECOLOGIE CLINICĂ pentru studenţi şi rezidenţi, #### ##########, EDITURA UNIVERSITARĂ „##### ######” BUCUREŞTI, 2006, pag.140;

[21] Obstetrica şi ginecologie, vol. I, ###### #########, Ediatura Echinox, pag. 245;

[22] OBSTETRICĂ ŞI GINECOLOGIE CLINICĂ pentru studenţi şi rezidenţi, #### ##########, EDITURA UNIVERSITARĂ „##### ######” BUCUREŞTI, 2006, pag.140;

[23] Obstetrica şi ginecologie, vol. I, ###### #########, Ediatura Echinox, pag. 245;

[24] Obstetrică practică / ######### ##########, ###### #########, ###### #######, ####### ########. – #### : Editura Gr.T. ####, 2011, f. 151;

[25] Curs de obstetrică şi ginecologie, V. ####, pag. 156;

[26] CURS DE OBSTETRICĂ, GINECOLOGIE SI NEONATOLOGIE, UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ SI FARMACIE “##### ######”, BUCUREŞTI, FACULTATEA DE MEDICINĂ, Editura universitară ##### ######, Bucureşti, 2017, pag. 44;

[27] OBSTETRICĂ ŞI GINECOLOGIE CLINICĂ pentru studenţi şi rezidenţi, #### ##########, EDITURA UNIVERSITARĂ „##### ######” BUCUREŞTI, 2006, pag.139;

[28] Obstetrică practică / ######### ##########, ###### #########, ###### #######, ####### ########. – ####, Editura Gr.T. ####, 2011, f. 155, 156.

[29] Obstetrică practică/######### ##########, ###### #########, ###### #######, ####### ########. – ####, Editura Gr.T. ####, 2011, f. 20, 21;

[30] OBSTETRICĂ ŞI GINECOLOGIE CLINICĂ pentru studenţi şi rezidenţi, EDITURA UNIVERSITARĂ „##### ######” BUCUREŞTI, 2006, pag.65; Obstetrică practică / ######### ##########, ###### #########, ###### #######, ####### ########. – #### : Editura Gr.T. ####, 2011, f. 37; CURS DE OBSTETRICĂ, GINECOLOGIE SI NEONATOLOGIE, UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ SI FARMACIE “##### ######”, BUCUREŞTI, FACULTATEA DE MEDICINĂ, Editura universitară ##### ######, Bucureşti, 2017, pag.37; V. #### Curs de Obstetrica si Ginecologie, pag. 177; Obstetrică-Ginecologie, Note de curs, ###### #### ##########, Editura Europlus, ###### 2012, pag. 48;

[31] Obstertrica şi ginecologie, vol. I, ###### #########, Ediatura Echinox, pag.134;

[32] Obstetrică practică/######### ##########, ###### #########, ###### #######, ####### ########. – ####, Editura Gr.T. ####, 2011, f. 65;

[33] V. #### Curs de Obstetrica si Ginecologie, pag. 186;

https://www.umft.ro/wp-content/uploads/2021/10/Notiuni_practice_de_puericultura_ebook.pdf; https://pediatricimaging.org/diseases/caput-succedaneum/;

[34] Obstetrică practică/######### ##########, ###### #########, ###### #######, ####### ########. – ####, Editura Gr.T. ####, 2011, f. 92; OBSTETRICĂ ŞI GINECOLOGIE CLINICĂ pentru studenţi şi rezidenţi, #### ##########, EDITURA UNIVERSITARĂ „##### ######” BUCUREŞTI, 2006, pag. 83;

[35] OBSTETRICĂ ŞI GINECOLOGIE CLINICĂ pentru studenţi şi rezidenţi, #### ##########, EDITURA UNIVERSITARĂ „##### ######” BUCUREŞTI, 2006, pag.84;

[36] Obstetrică practică/######### ##########, ###### #########, ###### #######, ####### ########. – ####, Editura Gr.T. ####, 2011, f. 32.

[37] OBSTETRICĂ PRACTICĂ M. ŞTEMBERG E. ###### V. ###### N. COROLCOVA, ########, 2004, pag. 254;

[38] https://www.anm.ro/_/_PRO/pro_15389_29.03.24.pdf

[39] OBSTETRICĂ PRACTICĂ M. ŞTEMBERG E. ###### V. ###### N. COROLCOVA, ########, 2004, pag. 254; OBSTETRICĂ ŞI GINECOLOGIE CLINICĂ pentru studenţi şi rezidenţi, #### ##########, EDITURA UNIVERSITARĂ „##### ######” BUCUREŞTI, 2006, pag.137; V. #### Curs de Obstetrica si Ginecologie, pag. 174; Obstertrica şi ginecologie, vol. I, ###### #########, Ediatura Echinox, pag. 242;

[40] Obstetrică practică/######### ##########, ###### #########, ###### #######, ####### ########. – ####, Editura Gr.T. ####, 2011, f. 65.